同伴支持对肾移植受者生活质量及出院准备度的影响

武天慧

（中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410000）

目前，肾移植已成为终末期肾病有效的治疗方法[1]，随着肾移植手术技术的成熟及新型免疫抑制剂药物的使用，肾移植受者的存活率不断提高[2]，但移植术后的排斥反应、药物毒副作用及并发症等已严重影响了肾移植受者的生活质量和预后[3]。另外，近年来，我国许多医疗机构在缩短患者平均住院日、提高医疗服务效率和质量方面做出了许多尝试，而住院日的缩短使肾移植受者出院时仍处于疾病恢复期而非痊愈期，其疾病管理知识和技能、身心状况等可能仍有不足[4]，因此肾移植受者良好的出院准备度能有效实现患者出院后从医护人员的专业照护到家庭、自我照护的有效过渡。而同伴支持（Peer Support，PS）可以帮助患者实施自我管理行为，提供社交和情感的支持，它是指具有相同年龄、性别、生活环境和经历的人群，为了共同的目标在一起分享信息、情感、经验以及行为技能，根据不同需求提供情感支持、信息支持、评价支持[5]。目前，同伴支持在癌症、慢性病等领域研究较成熟，但以肾移植为研究对象的较缺乏。因此，本研究对肾移植受者实施同伴支持干预手段，旨在探讨其对肾移植受者生活质量及出院准备度的影响，为临床护理实践提供参考依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样的方法，选择2018年8月—2019年7月在湖南省某三级甲等医院器官移植科行肾移植手术的受者为研究对象，纳入标准：（1）年龄≥18周岁；（2）初次行肾移植的患者；（3）具备良好的语言表达和读写能力；（4）知情同意，同意参与本研究。排除标准：（1）合并其他器官移植；（2）合并其他严重的躯体疾病；（3）心理（精神）障碍患者；（4）中途因故退出者。符合纳入排除标准患者78例，根据病历号采用随机数字表法将患者随机分为干预组39名和对照组39名。干预组中男23例，女16例；平均年龄（43.8±6.5）岁；婚姻状况：已婚35人，未婚4人；文化程度：小学及初中5人，高中/专科17人，本科及以上17人。对照组中男 19例，女 20例；平均年龄（43.3±6.4）岁；婚姻状况：已婚36人，未婚3人；文化程度：小学及初中6人，高中/专科18人，本科及以上15人。两组患者一般资料比较，差异有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者签署知情同意书并报医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 按一般常规护理措施进行，于入院时发放健康手册，由责任护士实施常规健康宣教，包括术前术后的用药、饮食、休息活动、心理健康教育等，出院后由护理人员进行电话随访，进行有针对性的护理干预，如针对患者药物依从性问题、心理问题等进行干预和指导等。

1.2.2 干预组（1）同伴支持者入选：①肾移植术后6个月各项指标稳定的患者；②具有完全行为能力，身体活动不受限制；③肾移植术后效果良好，病情稳定，回归社会自食其力者；④具有良好的沟通理解能力，为人热情；⑤熟练使用手机、电脑等工具；⑥知情同意，有时间和精力并愿意承担同伴支持的工作。采用目的抽样法抽取6位符合以上入选标准的照顾者，男、女分别为 2人和 4人；年龄45～52岁，平均（44.17±3.97）岁；学历：初中2人，高中1例，专科3人。

（2）同伴支持者的培训与考核。由1名器官移植科高年资护士、2名护师及1名接受过相关心理培训的护士组成教育团队，对同伴支持者进行培训考核。具体培训内容包括：①肾移植手术治疗的临床表现、诊断、术前术后的各项检查内容及其目的和意义；②肾移植术后并发症的情况及其预防措施；③用药知识、饮食、作息与活动以及家庭生活的指导；④针对术后排斥反应的知识重点讲解，对焦虑、抑郁等疏导措施进行培训，培训时间3次，每次30～35 min。另外，制定同伴支持者的主要任务及职责，发放培训手册。培训结束后，由同伴教育团队根据培训内容编制考核试卷，对同伴支持者进行考核，合格后方可参加本研究。在培训及以后的干预过程中，研究人员需与同伴支持者随时保持联系，以解决他们不能应对的问题。

（3）成立同伴小组。首先协助同伴支持者与患者建立互信关系，根据居住就近和兴趣等原则分配，由1名同伴支持者和6～7名患者组成同伴小组。

（4）实施干预。在对照组的基础上，干预组接受同伴支持干预3个月。具体内容如下：①住院期间同伴支持者与患者面对面交流2～3次，主要是解答患者的问题，分享自己的经验等，同时对患者发生心理情绪低落及家庭不适应的问题应用自身的事例及实践经验帮助患者及其家属寻找解决问题的办法。②建立同伴支持微信群，由6名同伴支持者负责线上了解患者的问题，积极进行群内互动、知识经验分享等，由每个人分别建立自己的微信小组，确保每位患者都能参与互动交流，同时将患者的情况及时向研究团队汇报，及时得到专业的指导。③出院后，要求同伴支持者与患者每月至少有3次电话沟通，组织小范围活动2次。活动方式包括在线咨询、入户随访和集体活动等，每次活动前根据患者资料及前期通过微信群、电话等收集的资料，由本研究团队和同伴支持者共同确定干预主题和谈话提纲，初步制定活动计划，并且本研究团队成员一起参加活动，研究团队成员负责专业知识的解答，同伴支持者负责以同伴身份与患者探讨疾病、生活、情感方面的经验，经过患者与患者之间的沟通交流建立信任关系。

1.3 评估工具

1.3.1 一般资料调查表 由研究者根据研究目的，在查阅相关文献的基础上自行设计调查表，包括患者性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、家庭住址、家庭人均月收入、医疗费用支付形式、居住状态、供体来源、住院时间、出院后家庭照顾者的情况等。

1.3.2 健康调查简表 生活质量采用Ware等[6]编制的健康调查简表（SF-36），包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能和精神健康8个维度，各维度得分均为0～100分，总分=（所有项目分数之和/理论总分）×100，分数越高，生活质量越高。该量表各维度Cronbach's α系数＞0.76，总体重测系数为0.90，已广泛应用于电话随访评价普通患者和重症人群的生活质量。

1.3.3 出院准备度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS） 量表是由林佑桦等[7]翻译修订的中文版RHDS，包含12个条目，3个维度：个人状态（3个条目）、适应能力（5个条目）和预期性支持（4个条目），采用0～10分评分，各维度内条目得分总和为量表总分数（0～120分），得分越高，表示患者的出院准备度越好。该量表的Cronbach's α系数为0.89，内容效度指数为0.88，各条目内容效度指数为0.80～1。

1.4 资料收集方法

本研究中采用问卷法收集资料，共对患者进行两次问卷调查，第一次问卷调查于患者入院第2天、同伴支持干预前进行，第2次问卷调查在患者干预后3个月进行。对照组的评估时间和评价工具与干预组完全一致。

1.5 统计学方法

本研究由双人核对数据，用Excel录入，并采用SPSS22.0软件对数据进行统计学分析。计量资料采用（±s）描述，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用例数、百分比进行描述，组间比较采用四格表χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者干预前后生活质量得分比较

干预前，干预组患者生活质量各维度得分及总分与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，干预组患者生活质量各维度得分及总分均高于对照组，且差异均有统计学意义（P＜0.05），具体见表 1～3。

表1 两组患者干预前生活质量各维度得分比较（±s，分）

表1 两组患者干预前生活质量各维度得分比较（±s，分）

组别对照组干预组例数39 39生理功能69.56±1.25 69.33±2.07一般健康状况47.59±2.11 46.85±2.50精力50.97±2.02 50.54±1.90社会功能70.15±1.81 70.00±1.19精神健康60.56±1.77 60.54±2.16 t P--0.596 0.553生理职能32.87±2.13 32.90±2.07-0.054 0.957躯体疼痛65.08±2.37 65.77±1.88-1.429 0.157 1.420 0.160 0.981 0.330 0.443 0.659情感职能78.79±1.38 79.36±1.61-1.659 0.101 0.057 0.954

表2 两组患者干预后生活质量各维度得分比较（±s，分）

表2 两组患者干预后生活质量各维度得分比较（±s，分）

组别对照组干预组例数39 39 t P--生理功能71.89±1.70 80.23±1.78-21.130生理职能71.33±3.72 78.69±1.45-11.499躯体疼痛69.77±1.93 79.54±1.83-22.947一般健康状况49.46±2.44 56.00±2.90-10.775社会功能72.72±2.31 81.23±3.17-13.511 0.0000.0000.0000.000精力51.64±1.95 52.87±2.57-2.383 0.0200.000情感职能79.66±3.03 81.89±3.25-3.131 0.002精神健康60.23±2.53 61.62±2.38-2.490 0.015

表3 两组患者干预前后生活质量总分比较（±s，分）

表3 两组患者干预前后生活质量总分比较（±s，分）

组别对照组干预组例数 干预前59.44±0.58 59.41±0.65干预后39 39 t P--0.274 0.785 65.84±0.67 71.51±1.09-27.704 0.000

2.2 两组患者干预前后出院准备度得分比较

干预前干预组、对照组患者的个人状态、适应能力、预期性支持得分及出院准备度总分差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，干预组患者的个人状态、适应能力、预期性支持得分及出院准备度总分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者干预前后出院准备度得分比较（±s，分）

组别 例数 个人状态干预前 干预后适应能力干预前 干预后预期性支持干预前 干预后出院准备度总分干预前 干预后对照组干预组39 39 t P--17.62±0.98 18.05±0.99-1.936 28.64±1.29 29.07±1.81-1.225 76.20±2.08 77.70±2.48-1.732 0.057 19.15±1.46 21.20±1.91-5.331 0.0000.224 33.56±1.33 39.69±1.22-21.195 0.000 29.95±1.02 29.97±0.81-0.123 0.903 29.77±1.22 32.18±1.83-6.828 0.0000.087 82.48±2.18 93.08±2.68-19.122 0.000

3 讨论

3.1 同伴支持能提高肾移植受者的生活质量

全素琴等[8]调查了103例门诊随访肾移植受者的生活质量，并同期调查140名健康人群，将其作为对照组，比较两组人群的生活质量，发现肾移植受者生理功能、生理职能、一般健康状况、社会功能和情感职能维度的得分均低于对照组（P＜0.05）。VON等[9]研究也表明，与健康人群相比，肾移植受者在SF-36各个维度的得分均较低，除了躯体疼痛和精神健康维度外，其余维度得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），这说明肾移植术后受者长期服用免疫抑制药物所引起的副作用和并发症影响了受者的生理健康，而生活质量是评价肾移植术后效果的重要指标，肾移植受者一般术后6个月才能恢复到基线水平，在术后6个月内生活质量的提高对术后恢复有重要意义，能提高其存活率和生存时间。本研究结果显示，对照组和干预组患者在入院时生活质量各维度得分及总分差异无统计学意义（P＞0.05），干预3个月之后，干预组患者生活质量水平明显较对照组高（P＜0.05），该结果与Jerson等[10]的研究结果一致。分析原因，可能为肾移植受者术后需要长期、规律地服用免疫抑制剂，而同伴支持能够提高患者的依从性和自我管理能力[11-12]，并指导患者遵医嘱按时服药，督促患者按时到移植随访门诊进行随访，使患者认识到术后服药的重要性和意义，从而提高生活质量。

3.2 同伴支持可以提高肾移植受者出院准备度

Brookebe等[13]通过回顾性研究，报道患者自评的出院准备度是出院后60天再入院风险的独立预测因子，且未准备好出院的患者再入院风险是准备好出院患者的3倍多。患者感知的出院准备度可能受认知障碍、健康素养等因素的影响[14]。而在出院前评估患者的出院准备度，可以识别再入院风险的高危患者，并以过渡理论为理论框架和循证基础，通过最优化的过渡期护理来降低再入院率。研究[15]表明，以患者和家庭为中心的个性化健康教育内容和回授法，可提高患者的健康素养，进而提高患者的出院准备度，并在一定程度上降低患者的再入院风险。但我国医务工作者因人力资源紧缺且临床工作繁忙，绝大多数在患者出院时只提供普适化的健康教育，且未对患者的实际掌握情况进行反馈。本研究将同伴支持作为干预方法，研究结果显示，干预组患者的出院准备度较对照组有明显提高，且差异有统计学意义（P＜0.05），可能是通过同伴支持干预手段，患者被赋予一定的疾病管理权利后，服药依从性、合理饮食、自我监测、心理调适、积极锻炼等能力被激发，进而降低再入院的风险。同时，同伴支持者将自己的经历和经验以一个过来人的角色进行分享，更具说服力，对提高肾移植受者的自我管理能力和自信心有积极影响。此外，同伴支持者根据患者的兴趣，邀请其参加自己组织的活动，让患者参与群体活动，同时又以群体活动制约规范患者，让患者通过运动或者活动产生乐观的情绪，从而为出院做好充分准备。

综上所述，本研究发现同伴支持对肾移植患者术后恢复期的生活质量及出院准备度均有提高作用，但只是进行了初步探索工作，同时由于人力、物力的限制，本研究仅在干预3个月时进行评价，并未多设置干预时间与资料收集时间点。另外研究样本量较小，造成了研究结果可推广性受限。未来研究者可以进行不同时长的同伴支持对照研究，统一结局指标的测量工具，并对长期结局指标进行测量，进一步验证其对肾移植受者生活质量及出院准备度的影响。