基于品管圈的集束化护理在ICU脓毒症休克患者中的应用价值

孙丹丹

脓毒症属于危重病症之一，而脓毒症休克是指由于脓毒症所导致的有效循环血量减少的反应［1］。该病是重症监护室常见的死亡原因之一，其主要表现为意识障碍、脉搏快、四肢湿冷、血压下降等，一旦发现需立即救治，遏止病情的进一步恶化，否则会危及患者生命安全［2，3］。对于脓毒症休克患者而言，临床一般给予程序性复苏或早期目标导向治疗。在开展治疗的过程中，患者血压需达到目标值已获得共识，然而由于病程中血压超出目标值范围的现象较普遍，导致医护人员未重视血压波动异常的原因，且少有相关研究。日本石川馨博士在1962年提出品管圈的概念，近年来，运用品管圈工具指导医院的临床工作已取得一定的成效［4］。有学者将品管圈工具与集束化护理相结合，对于降低床旁透析机报警发生次数等临床实际工作问题具有较好的效果［5，6］。 为研究脓毒症休克患者血压异常波动的问题，降低该类患者血压异常发生率，该研究运用品管圈工具进行分析，并制定了符合该院实际情况的集束化护理干预措施，取得了较为满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年10月—2019年6月笔者所在医院收治的52例脓毒症休克患者为研究对象，所有对象均符合2014年《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》中关于脓毒症休克的诊断标准［7］。 排除标准：（1）年龄＜18 岁；（2）重要器官功能障碍或衰竭者；（3）合并恶性肿瘤者；（4）不可复苏的临终状态；（5）入住ICU不足72 h或主动要求出院者。52例患者中，男31例，女21例；平均年龄（62.85±8.16）岁；感染来源：下呼吸道感染 22 例，菌血症13例，腹腔感染11例，感染部位不明6例。实施前共20例患者入组，其中男12例，女8例；平均年龄（63.48±8.39）岁；感染来源：下呼吸道感染 9例，菌血症6例，腹腔感染4例，感染部位不明1例。实施后共32例患者入组，其中男19例，女13例；平均年龄（62.49±8.11）岁；感染来源：下呼吸道感染12例，菌血症8例，腹腔感染8例，感染部位不明4例。两组患者在性别、年龄、感染来源等方面较均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。该研究经道德伦理委员会批准，患者及其家属知情同意。

1.2 干预方法

1.2.1 品管圈方法 （1）组圈：于2018年8月成立品管圈，圈名为“爱心圈”，共有8名成员，成员共同推选出其中经验丰富的护士为圈长，研究期间圈员固定。（2）活动主题选定：由圈长组织开展品管圈活动，圈员们通过自由讨论，通过民主投票的方式选出品管圈活动主题——“降低脓毒症休克患者的血压异常发生率”。该选题旨在找出造成脓毒症休克患者血压异常的原因，制定针对性地处理手段，降低患者血压异常发生率，促进病情缓解。（3）制定计划：通过预估各步骤所需时间，确立活动周期为2018年10月—2019年6月，详见活动计划甘特图（图1）。（4）现况把握：参考2014版《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》以及2010版《中国急诊高血压诊疗专家共识》［8］，正常血压范围为 65 mmHg≤平均动脉压（MAP）≤110 mmHg。 实施前组患者共测量8640次，MAP 43～126 mmHg，其中有3352次测量时血压异常，血压异常发生率为38.80%。采用六何分析法查检患者血压异常的原因，得出结果制作柏拉图（图2）。根据80/20法则，将药物剂量原因及医护原因作为本次品管圈活动的重点改善问题。（5）目标设定：根据改善前值（38.80%）、改善重点（78.16%）及圈能力（圈成员确定为70%），计算出血压异常发生率目标值为17.57%。（6）要因分析：分别针对药物剂量原因、医护原因两点，组织圈员运用鱼骨图分析要因（图3、图4）。（7）对策拟定：根据主要因素提出针对性的改善措施，从可行性、经济性、效益性三个方面评估后，根据80/20法则拟定并将其整理为集束化护理对策。

图1 活动计划甘特图

图2 影响ICU脓毒症休克患者血压异常发生的主要原因柏拉图

图3 药物剂量原因鱼骨图

图4 医护原因鱼骨图

1.2.2 集束化护理对策 结合文献资料与科室医护人员的临床经验，制定如下集束化护理对策：（1）组织开展指南培训课程，加强医护人员对于血压异常的重视，培训内容全面准确，培训结束后对所有学员进行统一的考核评估，保证医护人员已熟练掌握相关知识。（2）组织开展仪器操作的学习培训，采取一对一结对指导监督的模式，对血压测量流程进行系统培训，由专业人员全程指导并考核，通过后才能独立进行操作。（3）重点关注低年资及新进科室人员对于血压测量及药物输注操作的正确性，注重对新人的培养。（4）加强输液及用药护理，遵医嘱使用血管活性药，输注时严格控制输注速度并密切观察，保持血压稳定，严格交接班，避免出现换药不及时的情况。

1.3 观察指标于干预期间，采用飞利浦G30心电监护仪自动测量血压，监测患者ICU 3 d内的无创血压，每隔20 min记录一次MAP值。实施前后对圈员的综合能力进行评分，包括品管知识、积极性、团队凝聚力、解决问题能力、责任心、沟通能力及自信心等7个方面，每项评价满分为5分，分数越高提示能力越强。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件对所得数据进行分析，计量资料均以（x±s）表示，采用 t检验比较；计数资料均以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 干预实施前后患者血压异常发生率比较基于品管圈的集束化护理对策实施后，共记录6912次患者的血压值，其中有1182次血压值出现异常，血压异常发生率17.10%。

2.2 无形成果品管圈实施后，圈员在品管知识、积极性、团队凝聚力、解决问题能力、责任心、沟通能力、自信心7个方面的能力均有所提升，尤其是在品管知识及责任心方面提升显著，与实施前相比具 有 统 计 学 差 异 （t=3.989，P=0.001；t=2.767，P=0.015）。 见表 1、图 5。

表1 实施前后圈员能力评分（分，x±s）

图5 品管圈实施前后圈员能力雷达图

3 讨论

3.1 基于品管圈的集束化护理措施有利于降低脓毒症休克患者血压异常发生率脓毒症休克作为临床危重症之一，其病死率一直居高不下［9］。目前国内外学者的对该病治疗的共识是改善组织灌注，维持患者器官功能［10，11］。 在 2014 年《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》中，MAP同血乳酸等指标一样，是复苏目标之一，要求不低于65 mmHg。该研究发现，实施前脓毒症休克患者的血压异常发生率高达38.80%，通过品管圈工具分析其原因发现血压异常不仅仅是由于治疗无效，临床工作中医护人员对血压异常缺乏重视、错误的仪器操作等因素也都造成了患者血压异常的发生。近些年，集束化护理干预的手段广泛运用于临床护理中，效果良好［12］。该研究品管圈活动的开展遵循科学的管理手法，结合各圈员临床工作中的实际经验及自身的理论知识，查阅大量相关文献，最终制订了一系列符合本院实际情况、执行力强的集束化护理干预措施。本研究结果显示，基于品管圈活动而制订的集束化护理措施使得血压异常发生率由38.80%降低至17.10%。集束化护理措施中，通过开展仪器操作系统培训，有效地避免了因医护人员仪器操作有误而造成的“假性”血压异常；对药物输注护理的加强，也避免了患者因药物而出现血压波动过大的情况［13］。

3.2 基于品管圈的集束化护理措施有利于提升圈员能力该研究结果显示，圈员在品管知识、积极性、团队凝聚力、解决问题能力、责任心、沟通能力、自信心7个方面的能力均有所提升，尤其在在品管知识及责任心方面提升显著，与实施前相比具有统计学差异。品管圈活动开展，一方面使得圈员对品管基本理论知识的逐步熟悉，另一方面提高了圈员的工作责任感，使圈员的自我价值得到肯定。与此同时，圈员自身理论知识的加强，增强了在临床工作中发现问题、解决问题的能力，并且由于一对一工作的展开，增加了医护人员之间的沟通交流频率，锻炼了实际处理问题的能力，使圈员的团队精神得以更好地体现。

3.3 品管圈活动体现了多部门合作默契该次品管圈活动的顺利开展得益于院内多部门的通力合作，若仅依靠单一部门运作难以实现。由品管圈活动组建的多部门协作平台配合默契，各部门各司其职，使得培训及护理工作得以系统、有序地展开［14］。

此次品管圈活动，不仅降低了血管异常的发生率，更加强了护士的积极性和责任感，在院内形成了良好的氛围，拟定了有效的集束化护理措施，使得临床工作更加规范化，提高了护理质量。品管圈工具成本低，未给患者带来额外的费用，实施起来较为简单，今后可以将品管圈模式常态化开展，在循证护理的基础上找到更多符合实际情况的护理措施，也可以将其覆盖至临床工作中的各个细节，改善患者的临床预后。