贲门癌放疗后椎体损伤1例并文献复习

姜 鹏

胃癌的辅助放疗应用日益广泛，但很少关注椎体损伤，该损伤一旦出现，容易误诊为肿瘤转移。笔者报道1例贲门癌放疗后椎体损伤，并进行文献复习。

1 病例资料

图1 2015年放射治疗剂量分布图

图3 2016年11月患者CT影像图

患者，男，88岁，因“上腹部烧灼感6个月”于2014年9月胃镜示：“贲门处可见直径约2 cm的菜花样肿物”，病理示：“印戒细胞癌”，诊断：“贲门癌，SiewertⅡ型”。 给予替吉奥口服，40 mg/次，2 次/d，用6个周期。渐出现进食梗阻感，胃镜检查，病变较前进展。遂于2015-03-18对病灶行姑息性放疗，靶区范围仅包括病灶周围约2 cm左右的胃壁及约2 cm的下端食管。剂量：45 Gy/25次，5次/W；剂量分布及各椎体的剂量体积直方图如图1、图2；T9、T10、T11、T12的CT密度与邻近椎体无差别；其平均受 照 剂 量 分 别 为 ：16.37 Gy、34.73 Gy、29.20 Gy、10.43 Gy；放疗过程顺利。2016年11月，胃镜示：“食管下段至贲门可见菜花样肿物”，诊断：“贲门癌放疗后复发”；CT（图3）见上述4个椎体密度明显低于临近椎体，未见椎体皮质破坏，因为与照射野相一致，考虑放射性骨损伤，给予营养支持治疗、制动处理、随访。2017年7月，再次复查，改变同前（图4），确立放射性骨损伤诊断。

图2 椎体受照剂量体积直方图（DVH）

图4 2017年7月患者CT影像图

2 讨论

放射治疗对正常骨的影响包括：骨质疏松、放射性骨坏死（osteoradionecrosis，ORN）、放射性骨髓炎（radiation osteitis，RO）以及衰竭骨折（insufficiency fractures，IF）等。原因包括以下因素：放疗减少了成骨细胞数量，阻滞成骨细胞周期进程，增加成骨细胞凋亡，骨质减少，骨小梁减少，骨髓脂肪浸润［1］；胃部照射可加重营养吸收不良，加重骨质疏松［2］；高剂量照射直接损伤骨质血供，同时，病灶区局部溃疡导致的感染进一步加重椎体损伤，如手术介入，会进一步损伤椎体血供［3-5］。

目前，放射性骨损伤的报道多集中于骨盆、头颈部放射治疗后，关于胸腰椎的报道非常少。

Noel-Savina等［11］报道了1例复发性肺癌放疗4个月后出现胸椎压缩性骨折。靶区剂量66 Gy，疗效评价：完全缓解。4个月后患者出现背部疼痛，MR示：T5、T6、T7压缩性骨折，T1加权为低信号， 增强扫描后表现为强化。给予椎体成型手术，术后病理：未见肿瘤细胞浸润，可见坏死骨。原因可能为：部分椎体受照剂量较高；患者存在慢性阻塞型肺疾病，长期应用糖皮质激素。

Wei等［12］发现，受照射椎体 CT值的下降幅度与所受照射剂量有关。对42例腹部肿瘤 （食管4例、胰腺9例、胃9例、胆系20例）放疗合并化疗前后的T7～L5的椎体CT值进行观察。随访1年后发现，未照射椎体的CT值未发生变化。受照射椎体CT值的下降幅度与受照剂量呈线性关系，受照剂量 5 Gy、15 Gy、25 Gy、35 Gy、45 Gy 分 别 会 导 致21.7%、31.1%、40.5%、49.9%、59.3%的 CT值下降幅度；5例出现了压缩性骨折（放疗后38 d、241 d、286 d、449 d、1008 d），均发生于照射野内。

而Yaprak等［2］发现，胃癌的术后同期放化疗不仅仅对照射野内的椎体带来损伤，还会对照射野外整体的骨密度带来负面影响。利用双能X线吸收仪对同期放化疗前后的腰椎以及股骨头的骨密度进行测量。发现，术后放化疗后1年的骨密度（腰椎、股骨头）较单纯手术组下降明显（P＜0.001）。7/73例于治疗后12～36个月出现衰竭骨折 （T122例、L22例、L33例），均位于照射野内，潜伏期12～36个月，平均剂量在 30 Cy 左右（39.30 Cy、32.03 Cy、36.35 Cy、38.12 Cy、29.85 Cy、31.24 Cy、35.25 Cy）。 原因可能为，胃部手术可以引起营养吸收不良、骨质疏松，放化疗的加入使得这一情况更加严重。

放射性椎体损伤的诊断主要通过结合放疗病史、影像学特征以及患者全身情况及随访情况确立。尽量不进行活检，原因如下：活检确诊率低、可以导致骨折或新发骨折的发生、放疗后局部血供差导致感染的发生［6］。

临床上，当患者出现RO或IF或合并相应区域的感染时，会出现相应区域的疼痛。

影像学方面的研究结果集中于盆腔、头颈部放疗后。骨扫描表现：发生IF后，累及骨99m Tc-MDP摄取增多，呈典型或变异的“H”形态；SPECT显示局部骨硬化区99m Tc-MDP摄取增多，由于有CT的协助，可以发现骨折线及周围的骨质硬化区，准确性增高［13］。CT表现：RO表现为局部的骨质疏松、斑片状骨硬化区、中心溶骨性改变伴以周围骨硬化等表现，形状不规则；IF时，可以发现骨折线。MR 表现［7，14，15］：受照射骨髓呈黄骨髓改变，T1加权、T2加权为高信号，脂肪抑制呈低信号；其间可有局灶性红骨髓，T1及T2加权均呈低信号，脂肪抑制呈高信号，增强后不强化；有学者将放射性骨损伤的MR表现分为3型：a型 （RO）：T1加权为等或低信号，T2加权为高信号，增强后强化；c 型（ORN）：T1加权为中心低信号，外周高信号；T2加权中心等或低信号，外周高信号；增强后表现为中心等或低信号，外周强化；b型介入二者之间。骨折线T1、T2加权均为低信号，T2加权为高信号的水肿带包绕低信号的骨折线，增强后，骨折线周围强化。PET-CT表现：IF或ORN后，PET-CT表现为局部高代谢，多低于4.7，低于肿瘤复发，随着炎症的消退，代谢减低［16］。

在鉴别诊断方面，主要需要与肿瘤转移进行鉴别，以避免误诊误治。（1）头颈部肿瘤放射治疗后，放射性椎体坏死一般为连续性，可累及关节间隙，多双侧。相反，肿瘤多仅累及椎体，不累及关节间隙，可见椎体骨质破坏及椎旁软组织肿块。（2）可见硬脑膜累及。（3）尽管有学者发现放射性骨坏死可以出现椎体旁肿块，但肿块很小且对称，而水肿却很广泛，与咽后壁溃疡连续，反映了炎症改变，经随访后，多渐消退，与肿瘤复发不同［3，5］。 （4）放射性骨坏死可以表现为骨质硬化，而肿瘤复发可见实性或囊性肿块［15］。（5）局灶性红骨髓改变在 T1、T2加权均为低信号，脂肪抑制呈高信号，不强化，信号强度类似其他红骨髓［6］，与强化的肿瘤复发不同。

该例患者于照射1年余后发现，骨质密度明显下降，但骨的形态完整，未见椎体旁软组织肿块，考虑与照射后局部的骨质疏松及黄骨髓改变有关，经随访观察的方法证实。发生原因考虑：（1）年龄大；（2）胃部放疗后营养吸收障碍；（3）放射线对骨的直接影响。该病例发现椎体改变后，曾有医师诊断为肿瘤转移。这就提醒大家，对于放疗后照射野内出现的骨质异常，要警惕放射性损伤的改变，注意与肿瘤转移鉴别，以免误诊误治，给患者带来不良甚至灾难性后果。

同时，Wei等［12］以及 Yaprak 等［2］报道胃癌术后同期放化疗的压缩性骨折的发生率分别为5/42、7/73，值得临床警惕，在计划设计时，注意对椎体的保护。另外对于胃癌的术后放疗的指证仍需进一步探索，以给患者带来最佳的生存质量。