9048例妇科门诊就诊女性15种高危宫颈人乳头瘤病毒感染分析

刘全新，赖建明，田 密

人乳头瘤病毒（HPV）感染已成为全球女性最严重的疾病负担之一，其不仅可以引起常见的性传播疾病，还与生殖道肿瘤密切相关，尤其是高危型HPV（HR-HPV），是导致宫颈癌的最主要因素［1］。 目前已经发现的HPV基因型已经超过200种，近年来，国内外学者所做的大量流行病学研究也证实了HPV感染具有地区特异性、人种特异性、民族特异性［2-4］。近年来随着健康产业的发展，有关HPV检测及其疫苗的宣传层出不穷，医师和患者对HPV检测观念越来越强。各级医院HPV检测技术及HPV型别覆盖面不尽相同。根据2012年国际癌症研究机构IARC对HPV致癌性的分类，结合所在市实际情况，2016年初，中国人民解放军联勤保障部队第990医院 （以下简称990医院）病理科开展15型HR-HPV检测。为了解该地区妇科门诊女性HRHPV感染特点，现将检测结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料标本来自2016-01-01—2018-12-31在990医院妇科门诊就诊9048例检测HR-HPV女性，除外阳性复查者，年龄15～83岁，平均（41±10.54）岁。

1.2 方 法

1.2.1 检测方法 由妇科医师按照宫颈液基细胞采集规范留取检测者宫颈液基细胞学标本。仪器与试剂：Stratagene Mx3000P PCR 仪，HEMAmin1412台式高速离心机，上海之江生物科技股份有限公司人乳头瘤病毒分型核酸测定试剂盒。HR-HPVDNA分型检测流程：按照试剂盒提供的操作要求进行提取核酸，并配制试剂，PCR扩增：反应管置于荧光PCR仪上，设置循环参数：94℃×2 min；再按93℃×10sec→62℃×31 sec，循环40次；单点荧光检测在62℃。反应体系为40μl，荧光通道选择FAM和VIC通道。

1.2.2 统计学方法 应用SPSS 17.0、Excel进行数据处理及分析，组间数据比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 HR-HPV总阳性检出率不同年龄段分布及特点2016年—2018年，990医院妇科门诊就诊检测15种HR-HPV的9048例女性中1062例阳性，总阳性率11.74%，单一感染863例（9.54%），双重感染160例（1.77%），三重感染 39（0.43%），未检出四重或以上感染病例。表1显示，15种HR-HPV总阳性检出率、单一感染率、双重感染率均呈现双峰现象，第一高峰年龄段20～39岁，第二高峰年龄段50～69岁；三重感染率集中分布于50～69岁年龄段。

2.2 HR-HPV总阳性率增长特点2016年—2018年，分别检测2895例、2991例和3162例标本，检出总阳性率呈现上升趋势。2016年阳性例数308例，2017年和2018年分别为335例和419例。

2.3 HR-HPV总阳性各基因型分布及特点单一感染病例中， 数量前五的型别为 16、58、52、51、39，占单一感染总数的70.1%；双重感染病例中，合并型别前五位为：16、58、59、52、51，占双重感染总数的70.2%；三重感染病例中，合并型别前五位为16、56、51、35、18 （58）， 占三重感染总数的 69.0%，15 种HR-HPV中未检测出82型，双重及三重感染病例中未检测出68型病例。见表2。

表1 2016年—2018年15种HR-HPV阳性检出率不同年龄段的分布情况

表2 2016年—2018年15型HR-HPV总阳性各基因型分布

3 讨论

宫颈癌是全球女性最常见的肿瘤之一，发病率仅次于乳腺癌，居女性恶性肿瘤第二位［5］。1974年，德国学者Hausen首先提出了HPV与宫颈癌发病可能相关的假设，后来的大量研究证实，子宫颈癌及其癌前病变最重要的因素就是HR-HPV的持续感染［6-8］。根据2012年国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）对 HPV致癌性的分类，常见的高危型HPV包括HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58 和 59 共 12 个型别；研究比较多的疑似高危型包括HPV26，53，66，67，68，70，73 和 82 共 8 个型别； 因种属进化相似， 将 HPV30，34，69，85和 97这 5个型别也归为疑似高危型。2016年开始，990医院病理科开展HR-HPV 检测的 15 种型别为：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68、82； 覆盖面虽然不完全，但已具有较强的针对性。

3.1 HR-HPV流行特点 在不同国家、地区，不同人种、民族，不同年龄阶段HR-HPV感染阳性率及其高发基因型也不尽相同。一项对11个国家13个地区15 613名15～74岁、无细胞学异常妇女的一项综合分析显示，年龄标准化的人乳头状瘤病毒患病率在不同人群中变化近20倍，从西班牙的1.4%到尼日利亚的25.6%［9］。我国地域辽阔，各地经济、文化、医疗水平不一，目前的研究提示，不同地区HRHPV检测呈现出不同结果。河南省17种HR-HPV检测阳性率为 20.9%，主要流行亚型为 16、52、58［10］，深圳市HPV阳性率13.8%，主要流行亚型为16、58、33［11］，湖南长沙湘雅三院 15 种 HR-HPV 阳性率15.36%，主要流行亚型为 52（6.31%）、16（5.93%）、58（4.16%）［12］。 此研究中，15 种 HR-HPV 阳性率为11.74%，明显低于上诉地区，主要流行亚型为：16、58、52，流行亚型与河南省［10］大致相同，有别于其他地区。2016年—2018年，驻马店地区HR-HPV阳性感染率呈现出增长趋势。

综合国内多项研究［12，13］，不同年龄阶段 HR-HPV感染率分布曲线大多数呈现出U型，高发年龄段各有差异。该院20～39岁及50～69岁年龄段HR-HPV阳性检出率较高，曲线呈现双峰M型。20～30岁年龄段年轻女性，女性初次性行为时间，性行为活跃，多个性伴侣等都是导致阳性率高的可能因素；而50～69岁年龄段女性，大部分处于绝经期或绝经过渡期，女性生殖系统内环境改变，抵抗力下降，更容易受HPV感染，感染后自我清除病毒能力也下降，且更易合并多重HR-HPV感染。

3.2 HPV检测在宫颈癌筛查中的意义子宫颈癌病因明确，有多种可供选择的筛查技术，早期治疗预后好，已被证明是通过筛查取得防治效果最好的恶性肿瘤［14］。近年，许多发达国家和地区，由于积极开展有组织的子宫颈癌筛查，子宫颈癌的发病率和死亡率持续明显的下降，并趋于平稳状态。然而我国大陆肿瘤登记处数据显示，1989年—2008年子宫颈癌发病率明显上升，并且农村地区升高的速度快于城市地区，且趋于年轻化［15］。全国妇联、卫生部于2009-07-07共同启动了全国农村妇女“两癌”免费筛查项目，其中子宫颈癌常规使用宫颈脱落细胞学检查技术，3年对约1200万农村妇女进行宫颈癌筛查。还有少部分地区，如北京，在更早之前已启动了当地的一些子宫颈癌免费筛查项目。由于技术和资金问题，我国大部分子宫颈癌免费筛查项目仍仅局限于宫颈脱落细胞学检查或宫颈醋酸染色检查等手段。同时，我国细胞学专业人才极度缺乏，限制了筛查的普及与效力。

目前，我国子宫颈癌防治形势相当严峻，子宫颈癌发病率居高不下，筛查方法老旧单一，且缺乏规范统一的筛查制度。结合我国子宫颈癌筛查现状及2002年—2012年WHO发布的宫颈癌流行病学数据，学者薛凤霞等［1］提出“目前以细胞学为基础的宫颈癌筛查方案遇到了瓶颈，以HPV为基础的宫颈癌筛查策略可能带来新的希望。”

2014年WHO提出用HPV分型检测作为子宫颈癌筛查的初筛方法，2015年美国FDA临床指南中也推荐HPV检测作为宫颈癌筛查的首选方案。2016年ACOG发布宫颈癌筛查指南同样强调了HPV筛查的重要性，当前以细胞学为主体的宫颈癌筛查策略向高危型HPV检测策略的转变，是宫颈癌筛查领域的重要变化。应用HPV筛查，提高了以细胞学为初筛的敏感性，同时克服我国细胞学专业人才极度缺乏的困境［16］。

3.3 妇科门诊HR-HPV预防及HR-HPV检测的应用HPV疫苗是预防和治疗HPV感染最有效的手段之一，预防性HPV疫苗已经在100多个国家和地区上市，其有效性和安全性也得到了验证。目前，经FDA批准上市的HPV预防性疫苗有3种：应用最广泛的是二价疫苗和四价疫苗，前者针对HPV l6/18（Cervarix，GSK 公司），后者针对 HPV 6/11/16/18 （Gardasil，Merck 公司）；2014 年新上市的九价疫苗（Merck公司）针对 HPV 6/11/16/18/31/33/45/52/58。妇科门诊医师及患者可充分考虑实际情况，进行HPV疫苗接种及普及。

80%～90%的女性一生中曾感染HPV，大部分可自我清除而不出现任何临床症状，只有4%～10%发展为HPV持续性感染［17］。我国学者研究结果也显示HPV阳性者间隔1年以上清除率为87.65%［12］，年轻者清除率更高。2015年ASCCP和SGO发布临时指南：使用FDA批准的HPV检测用于25岁以上女性宫颈癌的初筛可以替代当前细胞学检查。如果使用初始HPV检测，应按ASCCP和SGO的临时指南执行，25岁之前的女性不用行HPV检测，但可行单独的细胞学检查。因此，比指南建议的时间更早地进行筛查可能会增加患者的焦虑、患病率和花费，并导致过度随诊，对于既往筛查结果阴性的女性在65岁时可以停止筛查；对于没有宫颈的女性不用行初始的HPV检测。妇科门诊进行HR-HPV检测时，作为医师必须严格掌握适应证，避免盲目过度检测，并应做好阳性者的心理辅导。

综上所述，鉴于HPV流行特点各地区存在差异，统计分析当地HR-HPV感染特点，可为当地子宫颈癌预防、HPV疫苗的应用提供可靠依据。在HPV检测技术的选择上，医院应结合当地情况和经济实用性、HR-HPV型别覆盖面、部分低危HPV基因型检测等方面做适当调整，在有适应证时再作进一步检测。加强妇科门诊医师和患者对HR-HPV检测的认识，妇科门诊医师对患者进行HR-HPV检测和HR-HPV阳性患者的管理，可严格参照2016 ACOG宫颈癌筛查指南，避免增加患者的焦虑、花费及过度随诊。驻马店地区HR-HPV基因型分布为 16、58、52、51、39 占总阳性人数的 70.1%，该地女性可根据基因型分布，选择合适的疫苗类型。目前，制定适合我国国情的新宫颈癌筛查指南暂有困难，但各地区可分析统计当地HR-HPV流行情况，根据当地实际情况，制定适合当地的宫颈癌筛查及接种策略，降低未来的子宫颈癌发病率和病死率。