快速康复外科理念联合腹腔镜治疗小儿急性阑尾炎的体会

周维，陈琦，黄华，李晓月，谭诗坤

（郑州大学第三附属医院，河南 郑州）

0 引言

快速康复外科理念是指是联合多学科诊治模式，采用一系列有循证医学证据的围手术期优化措施，以减少或降低病患的心理和心理创伤应激[1]。目前，快速康复外科理念已经在成人外科广泛应用并取得了很好的临床效果，但在小儿外科的应用还在探索发展阶段，相关研究数据有待完善[2-3]。急性阑尾炎是小儿急腹症最常见的原因之一，症状不典型、儿童表述不清、易穿孔、易扩散。对小儿阑尾炎的诊治需要更精准、更全面，以减轻患儿应激，早日康复。随者腹腔镜技术的快速发展，其微创、美容的优点突出，在小儿外科的应用也越来越广泛[4-5]。本研究总结快速康复外科联合腹腔镜治疗小儿阑尾炎，探讨其可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本单位2017年6月至2019年6月收治的急性阑尾炎患儿128例。纳入标准：结合症状体征、实验室检查和影像学检查确诊为急性阑尾炎者；符合腹腔镜阑尾炎手术指征；年龄≤14岁；发病时间≤72h。排除标准：阑尾穿孔及弥漫性腹膜炎；严重脏器功能不全；合并其它腹腔疾病者；凝血功能、免疫功能缺陷者。根据入院后是否接受快速康复治疗方案将患儿分为观察组（n=70）和对照组（n=58）。观察组：男女分别为28例、42例，年龄3.5～14岁，平均年龄（7.93±2.69）岁，体重14～54kg，平均体重（27.64±9.15）kg，病理分型：单纯性25例、化脓性45例。对照组：男女分别21例、37例，年龄4～13岁、平均年龄（7.74±2.21）岁，体重14～52kg，平均体重（26.47±7.21）kg，病理分型：单纯性18例、化脓性40例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

1.2 方法

1.2.1 术前处理

①观察组：主管医师和护师向患儿家属详细宣教FTS及需要家属配合的项目，询问预期住院时间，详尽告知患儿的病情及治疗方案，麻醉科医师详细评估病情，与患儿及家属建立良好的沟通交流关系安抚情绪，并签订手术同意书。术前6h禁食，术前2h按5mL/kg饮用5%的葡萄糖液；术前不常规留置胃管，嘱术前半小时内排尿一次，不常规留置尿管。

②对照组：术前禁食12h，禁水6h，术前常规留置胃管和尿管，主管医师向患者家属进行常规术前宣教并签订手术同意书，麻醉科医师常规术前评估。

1.2.2 术中处理

①观察组：采用骶管阻滞辅助气管插管吸入麻醉。术中输液使用加温装置，并控制液体量及速度：第1小时为20mL/kg，之后6mL/kg·h。手术采用腹腔镜下阑尾切除术，手术时间超过30min给予加温毯保温并监测体温，术毕温盐水冲洗腹腔至液清，不放置腹腔引流管。

②对照组：采用气管插管全身静脉麻醉；不强调控制术中输液量和速度；行腹腔镜下阑尾切除术，术毕温盐水冲洗至液清，常规放置腹腔引流管。

1.2.3 术后处理

①观察组：麻醉清醒6h后根据患儿需求可口服10～15mL5%葡萄糖液，常规使用镇痛泵，并鼓励患儿病床上适量活动。无恶心、呕吐等不良反应术后12h可逐量给予牛奶及流食，术后24h可正常量流食，并由医护人员及家属鼓励和督促患儿下床活动；术后第2天正常饮食，停止静脉补液。术后常规给予抗感染，雾化，止血等治疗。

②对照组：留置胃肠减压至肛门排气排便后，拔除胃管开始进水进食并鼓励患儿下床活动；留置尿管术后第2天拔除；留置腹腔引流管至无引流液拔除；卧床休养；不采取特殊镇静止痛措施。常规给予抗感染，雾化，止血，补液等治疗。

1.3 观察指标

患儿年龄，性别，体重，病理类型，术后肛门排气时间，排便时间，下床活动时间，总住院时间，住院总费用，并发症发生情况（咽喉疼痛，尿道不适，恶心呕吐，切口感染，肠梗阻，残余感染等）等（见表2、3）。

1.4 统计学方法

所有数据应用 SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差表示，用t检验；计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 一般资料统计表

表2 术中及术后资料统计比较

表3 术后并发症资料统计比较（例）

2 结果

两组患儿均恢复顺利出院。两组患儿一般资料无统计学差异（P＞0.05）。术后观察组下床时间、排气排便时间早于对照组，住院时间更短，住院总费用更少（P＜0.05）。术后切口感染、腹腔残余感染等并发症比较无统计学差异（P＞0.05），但咽喉疼痛、尿道不适、恶心呕吐、肠梗阻等并发症观察组较对照组明显减少，有统计学意义（P＜0.05）。见表1，表2，表3。

3 讨论

近年来，由丹麦外科医生 Kehlet H最早倡导和实践的快速康复（FTS）理念在各地开展[6]，它是指采用一系列有循证医学证据的围手术期优化措施，以减少或降低病患的心理和心理创伤应激，达到快速康复的目的[1]。这也要求外科医师需要联合麻醉、护理、营养、家属等多方面共同协作，完善对病人的诊疗管理，在提高医疗质量的同时提高医疗效率，并且能减轻医疗费用[7]。目前快速康复在小儿外科领域已经有不少学者进行了小规模的应用研究，对部分围手术期管理措施提出了自己的意见[8-9]。小儿阑尾炎由于其自身的生理结构特点，早期症状不典型，而病情进展迅速，其主要治疗方式是进行手术。目前随着腹腔镜技术的发展与成熟，腹腔镜下阑尾炎手术在全国各级医疗中心越来越普及。故此次研究是将FTS与腹腔镜技术结合应用在小儿相对安全的阑尾炎围手术期，观察其可行性及安全性。

本次研究中比较两组术后相关指标以及部分并发症发生情况观察组明显优于对照组，我们总结了部分经验：（1）患儿及其家属入院后除了患儿腹痛还存在紧张，焦虑等不良情绪，也是影响到患者康复的重要原因。阑尾炎患儿入院后立即给予完善相关术前检查，给予补液、抗感染等治疗，同时由管床医师及护师进行术前宣教，详细介绍FTS和在住院期间的治疗方法、手术风险，预后时间及并发症、询问预期住院时间以及告知需要家属和患儿配合的项目[10]，另外需要麻醉科医师进行术前评估、讲解、安抚，此时多方面的善意交流能与患方建立良好的互信关系,能够帮助患者及家属缓解焦虑并且对手术风险及可能出现并发症有足够的认识从而提高依从性。（2）传统术前禁食12h、禁水6h的目的是避免麻醉后误吸，而术前禁食水6h以上的患儿在等待手术期间哭闹剧烈，不配合其他治疗，尤其影响家属情绪，易造成医患矛盾，但是目前研究发现这一措施并非完全必要，而且患儿幼小时，长时间禁食水有低血糖、脱水可能[11]，我们给予患儿术前2h口服适当的5%糖水能保护患者代谢状态和身心状态，并没有出现胃残留导致反流误吸。（3）在快速康复方案中，术前不常规留置胃管[1]，减少因胃管刺激带来的恶心等应激反应，禁食时间不够有胃肠减压需求时可在手术前麻醉后置胃管，手术结束后麻醉清醒前拔除。（4）为了避免术中膀胱过度充盈影响手术，我们嘱咐患儿术前半小时内排空膀胱，不存在膀胱过度充盈的问题，避免了留置尿管，也大大减少了术后尿道刺激的问题。（5）本次研究中，两组手术方式相同，均体现了微创的特点，麻醉方式略有差异：对照组为气管插管并静脉全麻，而观察组选择骶管阻滞麻醉辅助气管插管吸入麻醉，我们发现观察组患儿术后清醒时间更精确，可以做到手术结束病人清醒，也没有增加患儿术后恶心呕吐的概率[12]。（6）术中对观察组患儿严格控制术中液体量，密切监测患儿体温[1,13]，手术室的温度控制在28℃，液体经过加温装置再入血管，对手术时间超过30min或体温有下降时给予加温毯进行升温。尽量减少患儿术中应激反应并确保术后生理状态良好。（7）对于术后留置腹腔引流管，有研究指出：对于安放与不安放引流管，在死亡率、并发症、术后排气时间和开始饮食方面无差异[1,14]。鉴于术中已经充分清洗腹腔，术后积极抗感染治疗，而且据以往经验，带引流管的患儿疼痛感更明显，对早期活动更抗拒，故在观察组术后并未常规留置引流管，而术后残余感染病例较对照组无明显差异。（8）有研究发现早期进食及功能锻炼可促进患者快速康复，并且患者依从性越强，术后并发症越少[1,15]。在本次实验中，观察组有进食需求的患儿术后6h即开始少量进水，并可吮吸棒棒糖安抚和促进胃肠蠕动，可耐受情况下12h转为流质饮食，术后24h后可逐步加量并过渡到半流质，如此早期进食可降低低血糖及消化道溃疡的风险，也是刺激胃肠蠕动恢复正常节律的有效措施；另外术后开始饮水即可鼓励患儿在床上适量活动，24h后要求患儿下地适量活动，此时需要医护人员进行督促，刺激机体新陈代谢，减轻肠粘连。（9）即使使用微创技术，最大限度的减小了手术创伤，由于大部分儿童对疼痛不能耐受，仍述术后疼痛感明显，并且抗拒活动，我们术后常规给予使用镇痛泵，在保证良好镇痛能足量活动的同时尽量减少阿片类药物使用[1,16]。由于术后早期活动依从性较好，在后期随访过程中，观察组肠梗阻发生率较对照组低。

本研究中，观察组和对照组手术过程相似，但在患儿住院期间的管理中，观察组贯彻了快速康复理念，各个环节采取了更优化的治疗和管理措施，明显比对照组患儿的病情恢复更快，住院时间更短，住院费用更少，不仅患儿家属的就医体验更好，而且为国家医保节约资金。由此，快速康复理念在小儿阑尾炎的治疗管理中安全有效，值得推广。