吸入不同氧浓度对腰椎内固定术老年患者术后认知功能的影响

黄志华，蒋奕红，贺亮，李爱国

（桂林医学院附属医院麻醉科，广西 桂林）

0 引言

术后认知功能障碍（postoperative congnitive dysfunction，POCD）是指术前无精神异常的患者在麻醉手术后近期或远期出现记忆力、精神集中及定向力等多方面的可逆性智力障碍，具体表现为认知能力异常、记忆受损、焦虑、人格改变、精神错乱等[1]。术后认知功能障碍是目前研究的热点问题，可能与患者一般情况、遗传因素、环境因素、术前合并疾病、手术类型与时间、麻醉方式、药物使用等有关[2]。但是，研究吸入不同氧浓度对术后认知功能影响的报道甚少。本研究比较吸入不同氧浓度插管全麻对腰椎后路内固定手术患者术后早期认知功能的影响程度，为麻醉中最适宜吸入氧浓度的麻醉技术提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择插管全麻下行腰椎后路内固定术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄60岁～75岁，体重指数18kg/m2～28kg/m2，术前血红蛋白≥100g/L，初中及以上文化，手术时间3.0±0.5h。所有患者排除有麻醉手术史、有吸毒或使用精神药物史、有明显的脑、心、肺、肝、肾等器质性病变、术后血红蛋白＜90g/L。按照随机数字分为3组：Ⅰ组（20例）空氧混合（FiO2=40%），Ⅱ组（20例）空氧混合（FiO2=60%），Ⅲ组（20例）为纯氧。所有研究对象均取得患者及家属的同意并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法与监测

患者入手术室后局部麻醉下行右颈内静脉及右桡动脉穿刺置管，监测NIBP、NBP、ECG、SpO2，脑电双频指数，并留置尿管。麻醉诱导：咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚1mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg，诱导后经口气管插管，连接Datex.Ohmeda麻醉机机械通气，潮气量（VT）6～8mL/kg，呼吸频率（R）10～15次/min，麻醉期间呼末二氧化碳值维持在40±5mmHg，各组吸入氧浓度：Ⅰ组空氧混合通气（FiO2=40%），Ⅱ组空氧混合通气（FiO2=60%），Ⅲ组为纯氧通气，各组吸入气体流量为1.0L/min。术中持续输注丙泊酚4mg·kg-1·h-1～6mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1～0.2μg·kg-1·min-1，间断给予顺式阿曲库铵维持肌松，术中BIS维持在45～50，合理运用血管活性药物，维持血流动力学平稳。术毕缝皮时，停用静脉全麻药，待达到拔管指征后拔除气管导管。术毕常规静脉自控镇痛。

1.3 记录指标与评估方法

分别于麻醉前（T1）、麻醉后60分钟（T2）、拔除气管导管后15分钟（T3）同步抽取右侧桡动脉和右侧颈内静脉血样行血气分析，根据Fick公式计算动脉-颈内静脉血氧含量差（Da-jvO2）和脑氧摄 取 率（CERO2）：CaO2（mL/l）=PaO2×0.0031+SaO2×1.36×Hb；CjvO2（mL/l）= PjvO2×0.0031+SjvO2×1.36×Hb；Da-jvO2= CaO2-CjvO2；CERO2=（CaO2-CjvO2）÷CaO2×100%。CaO2、PaO2、SaO2分别为动脉血氧含量、动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，CjvO2、PjvO2、SjvO2分别为颈内静脉血氧含量、颈内静脉血氧分压和颈内静脉血氧饱和度，Hb为血红蛋白浓度。按照蒙特利尔测量表（MoCA），分别于术前、术后24h、48h、72h测试患者MoCA评分。

1.4 统计学方法

表1 三组患者一般情况比较

表1 三组患者一般情况比较

组别 例数（n）男/女（n）年龄（岁）体重指数（kg/m2）受教育程度（年）丙泊酚用量（mg）手术时间（min）补液量（L）出血量（ml）苏醒时间（min）Ⅰ组 20 68.6±6.1 13/7 24.6±3.3 5.6±2.2 910.6±112.8 152.9±26.7 1.9±0.5 230.9±60.2 25.7±6.8Ⅱ组 20 68.1±6.6 13/7 24.2±3.6 5.9±2.5 906.3±108.5 150.8±27.7 1.8±0.6 239.1±52.9 24.1±5.5Ⅲ组 20 68.4±6.5 12/8 24.6±3.2 5.5±2.4 912.5±110.1 154.1±27.6 2.0±0.4 245.6±55.3 28.8±6.7

表2 三组患者血流动力学指标比较

表2 三组患者血流动力学指标比较

注：与T1比较，▲P＜0.05。

组别 例数（n） 指标 T1 T2 T3Ⅰ组 20 MAP（mmHg） 91.3±6.7 70.4±4.3▲ 85.6±5.5▲HR（次/min） 72.5±4.1 63.3±5.1▲ 79.6±7.2▲Ⅱ组 20 MAP（mmHg） 91.8±6.3 70.6±4.8▲ 85.2±6.0▲HR（次/min） 72.0±4.3 64.0±4.7▲ 80.5±6.6▲Ⅲ组 20 MAP（mmHg） 91.9±6.5 70.1±4.6▲ 85.0±5.8▲HR（次/min） 73.1±4.5 63.1±4.7▲ 78.8±7.1▲

表3 三组不同时间点脑氧代谢指标比较

表3 三组不同时间点脑氧代谢指标比较

注：与T1比较，▲P＜0.05。

组别 例数（n） 指标 T1 T2 T3 Sjv O2（%） 64.2±8.9 67.4±8.3▲ 66.1±7.9▲Ⅰ组 20 Da-jvO2（mL/l） 59.3±6.7 48.6±6.9▲ 52.9±7.1▲CERO2（%） 39.5±4.1 32.3±3.9▲ 35.6±4.2▲Sjv O2（%） 63.8±7.3 67.2±8.8▲ 65.8±7.7▲Ⅱ组 20 Da-jvO2（mL/l） 58.7±6.8 47.7±6.6▲ 52.1±6.9▲CERO2（%） 40.0±4.3 32.9±4.7▲ 35.1±4.6▲Sjv O2（%） 63.9±7.5 67.9±7.6▲ 65.2±7.2▲Ⅲ组 20 Da-jvO2（mL/l） 58.9±9.2 49.3±8.8▲ 52.8±8.1▲CERO2（%） 40.1±4.5 32.6±4.7▲ 35.5±4.1▲

表4 三组患者的MoCA评分比较

表4 三组患者的MoCA评分比较

注：与术前比较，▲P＜0.05。

组别 例数 术前 术后24h 术后48h 术后72hⅠ组 20 25.7±1.2 22.1±1.6▲ 24.1±1.4▲ 25.5±1.7Ⅱ组 20 25.6±1.3 21.9±1.6▲ 24.1±1.3▲ 25.4±1.9Ⅲ组 20 25.6±1.2 22.3±1.5▲ 24.0±1.6▲ 25.6±1.7

所有数据用SPSS 17.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差（s）表示，组间比较采用t检验，重复测量采用重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者一般情况比较

见表1。

2.2 三组患者血流动力学指标比较

组间比较，三组患者平均动脉压和心率在各时间点均无明显差异（P＞0.05）；组内比较，三组患者T2时的平均动脉压和心率比T1和T3低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 三组不同时间点脑氧代谢指标比较

组间比较，三组患者颈内静脉血氧饱和度（SjvO2）、动脉-颈内静脉血氧含量差（Da-jvO2）和脑氧摄取率（CERO2）在各时间点均无明显差异（P＞0.05）；组内比较，三组患者T1时的SjvO2、DajvO2和CERO2与T2和T3比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 三组患者的MoCA评分比较

与术前比较，术后24h、48h的MoCA评分均不同程度降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；在各时间点三组组间MoCA评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

3 讨论

氧是现代麻醉学的重要因素，通过提高吸入氧浓度来避免患者发生术中低氧血症，而关于围术期最佳吸入氧浓度尚未达成共识。中枢神经系统对体内氧分压变化极为敏感，脑组织虽然只占体重的2%，但其氧耗占全身的20%。术中低氧血症是术后认知功能下降的重要因素[3]。有研究证实高压氧预处理能够降低术后认知功能障碍的发生率[4]。Watson等[5]研究认为组织内游离氧过多可引起血管收缩，从而导致脑血流量减少。目前，全麻手术中吸入氧浓度对术后认知功能的影响尚不清楚。

老年患者由于身体器官处于衰退阶段，对麻醉及手术的耐受性较差，且骨科手术创伤大、手术时间长，术后易出现术后认知功能障碍（POCD）[6-7]。本实验以60岁～75岁的患者作为实验对象，探讨吸入不同氧浓度插管全麻对腰椎后路内固定手术患者术后早期认知功能的影响。由于有多种因素影响术后认知功能，在本研究中选择同一麻醉医师和同一种手术的老年患者。两组的年龄、性别、体重指数、受教育程度、丙泊酚总量、出入量、苏醒时间比较无统计学意义。术中根据BIS值调整适宜麻醉深度，两组血流动力学指标无统计学差异。两组患者术后使用相同药物的静脉自控镇痛，镇痛效果满意。

SjvO2水平监测是临床对脑组织氧代谢进行评估的最早方法，该指标可对整个脑组织血流与氧代谢作出间接反映,被公认为是脑氧代谢评估的金标准。Da-jvO2及CERO2同样是评价脑氧代谢的重要指标,对SjvO2及CjvO2进行监测可反映脑血流量及全脑血氧含量,其水平升高则提示CERO2可能降低。本研究结果显示，组间比较，三组患者SjvO2、Da-jvO2和CERO2在各时间点均无明显差异；组内比较，三组患者麻醉后60分钟和拔除气管导管后15分钟的SjvO2、Da-jvO2和CERO2与麻醉前比较，差异有统计学意义。

POCD确诊有赖于神经心理学测试。MoCA是近年来国外使用较多的一种用于评估脑功能的量表，其分项比较详细，不仅包括了简易智力量表（MMSE）所评定的内容，还注重抽象思维、记忆延迟等MMSE没有涉及到的领域，可较全面地反映认知功能[8]。MoCA量表简便、客观、容易操作，是一个用来对轻度认知功能异常进行快速筛查的评定工具，MoCA敏感性要高于MMSE，可用于评估脊柱手术老年患者POCD[9]。本研究结果显示，与术前比较，术后24h、48h的MoCA评分均不同程度降低，差异有统计学意义；组间比较，各时间点三组患者MoCA评分差异无统计学意义。

综上所述，插管全麻下行腰椎后路内固定手术的老年患者，术后早期认知功能有一定程度下降，术后72小时可恢复。吸入不同氧浓度对老年患者脑氧代谢和术后早期认知功能无明显影响。