无张力疝修补术与腹腔镜疝修补术术后疼痛的荟萃分析

2020-03-26苗强宋国权

世界最新医学信息文摘 2020年11期

苗强，宋国权

（1.牡丹江医学院，黑龙江牡丹江；2. 牡丹江医学院附属红旗医院，黑龙江牡丹江）

0 引言

疝气是临床的常见病，老年男性好发。临床统计，疝修补术每年手术量达数千万例。而根据国内流行病学调查，中国每年大约有200万新增腹股沟疝病例，总发病率为0.3%-0.6%，随着我国老龄化的到来，发病率将会不断提高，疝修补术的最终目的是降低手术的复发率，减轻患者疼痛，提高生活质量，我们认为疼痛是影响患者术后生活质量的关键，基于以上希望经过Meta分析实践的检验，比较两种手术术后的疼痛。

1 纳入与排除标准

1.1随机临床对照试验。

1.2 研究人群20 岁到75 岁之间，斜、直疝，单侧疝（双侧疝修补术后疼痛多于单侧疝，所以患者选择上为单侧腹股沟疝[1]）、排除嵌顿疝、股疝等疝气。

1.3干预措施腹腔镜组与开放组的Meta分析。

1.4开放组与腹腔镜组二者术后短期疼痛程度VAS评分及有无长期慢性疼痛。

2 检索策略

通过计算机检索Cochrane图书馆、web of Science及中国知网，检索年限为建库至2019年10月份，英文检索词为laparscopic、hernia、inguinal、Laparoscopic hernia repair、endoscopic等。中文检索词腹腔镜疝修补、无张力疝修补术、李金斯坦术、腹股沟疝、疝修补、腹腔镜等。

3 资料选择与提取

由两名评价员独立浏览文献的题目和摘要，纳入与本次研究有关的文献，排除不符合本次研究要求的文献，有分歧时请示上级医师，收集文献的主要内容包括：①一般资料：作者、发表时间、标题；②患者的年龄、性别、人数、干预措施、随访时间；③开放组与腹腔镜组二者术后短期疼痛程度VAS评分及有无长期慢性疼痛。

4 资料质量评估

研究按Cochrane Handbook5.3进行偏移风险度评估，此外，辅助评价选择性偏倚时，选择对各研究基线间的相似性进行比较。

5 资料分析

本研究收入15篇文献，1369个病例，meta分析结果：开放组与腹腔镜组比较中，两组在术后疼痛程度VAS评分（我们选取的为术后24-48小时）[OR=1.22，95%（0.67，1.78），P＜0.0001]、以及术后随访3年患者疼痛人数[OR=2.21，95%（1.09，4.50），P=0.03]两方面的差异有统计学意义。

10个研究组[2-11]表明了腹腔镜组与开放组在腹股沟疝修补术后的疼痛VAS评分，这组的异质性检验结果为P＜0.0001,I2=99%,故运用随机效应模型分析，表明有统计学意义，腔镜组疼痛的程度小于开放组。

5个研究组[12-16]表明了两者在疝修补术后慢性疼痛人数，这组的异质性检验结果为P=0.97，I2=99%,故运用固定效应模型分析，P=0.02，P小于0.05表明有统计学意义，腔镜组慢性疼痛的人数较少。

6 讨论

回顾对腹股沟疝认识及手术方式的演变：20世纪80年代由著名外科医生李金斯坦创立应用聚丙烯网片修补腹股沟疝的疝修补术，使得腹股沟疝修补术变得更加简单、提高患者治愈后的生活质量，创立了疝外科的又一新的里程碑。21世纪随着微创外科的发展，腔镜技术也开始应用于腹股沟疝的治疗，此次meta分析主要针对腹腔镜手术与开放疝修补术。

研究发现疝修补术后疼痛较常见[17]，正是这次meta分析的必要性，如果患者术前腹股沟区疼痛，术后疼痛的程度会增加[18]。此次meta分析纳入研究15个，共1369名患者，10个研究用于患者术后短期内疼痛程度的VAS评分，采用连续性变量进行meta分析，5个研究用于患者长期随访仍有疼痛的人数，采用二分类变量meta分析。开腹疝修补术与腹腔镜疝修补术相比较，腹腔镜在术后疼痛程度上小于开腹组，术后长期的随访中疼痛的人数也少于开腹组。间接证实术后疼痛评分高为慢性疼痛的独立危险因素[19]，同时也显示了腹腔镜手术的优点，这可能是腔镜的放大效应和对腔镜下解剖层次的认识优于开腹组。腹股沟疝手术术后疼痛不同于其他手术，其他类手术可能由刀口疼痛为主，而腹股沟疝手术可能损伤髂腹下神经、髂腹股沟区神经、股外侧皮神经及生殖股神经，开腹无张力疝修补术从前入路，可能切断髂腹下神经和髂腹股沟区神经，特别是在组织粘连较重时。腹腔镜组手术中可能对疼痛三角认识不足，损伤生殖股神经和股外侧皮神经，本次meta分析的病例采用医用胶固定的补片，排除螺旋钉子固定的补片，因螺旋钉可能是影响手术后疼痛的独立因素。另外就初学腹腔镜的来说，在操作中需要关闭腹膜，由于初学者缝合时可能造成撕裂腹膜，不能进行缝合关闭而使用可吸收夹关闭。在夹闭过程和手术操作的不当引起疼痛三角区神经的挫伤，可造成术后的疼痛。这种疼痛程度低于开腹手术的操作。临床资料表明中到重度的疼痛多为神经性疼痛[20]，可能是手术后神经的压迫有关，这种疼痛可以通过手术解决，疝术后再手术患者常报告持续性疼痛减轻[21]。对剧烈疼痛难以忍受的患者，可以选则单纯摘除补片不处理神经，但这一研究还需要大量的实验证实[22]。其他原因造成的术后疼痛，仅能行保守止痛治疗。手术后慢性疼痛考虑到疾病过程的复杂性，目前还没有发现新的治疗方法。术前应用多模式镇痛已被证明可减少术后急性疼痛，但在预防发生方面尚无确切的疗效[23]。通过大样本分析发现如果不对医源性损伤造成的疼痛不进行评估，可能掩盖了疝修补术的益处[24]。慢性疼痛对所有日常活动包括步行、工作、睡眠、人际关系、情绪和生活的总体享受都有显著影响[25]，2011年对于慢性腹股沟疼痛的定义达成了共识。建议在开放腹股沟疝修补术中识别并保留所有腹股沟神经，以降低慢性腹股沟疼痛的风险。同样，也建议选择性切除疑似损伤的神经。没有关于疝修补时使用胶水的建议[26]。最新研究表明手术后慢性疼痛可能与生理、心理、社会综合有关。有关心理治疗可以应用与临床疝修补术后，但必须排除器质性的疼痛，重视心理功能的专家推广认知行为治疗（CBT）在内的能力培养计划旨在改善手术后的疼痛[27-28]。有报道称疝修补术后的疼痛与患者的BMI有关，可能与肥胖患者组织较多，手术后压迫神经的概率较大，从收集的数据中未纳入BMI[29-31]，希望后续的研究考虑到,据丹麦最新研究发现术后疼痛与职业习惯如举重和长久站立有关[32]，基于以上我们认为改善患者术后生活质量，减轻疼痛程度，减少疼痛并发症的数量需要多学科的积极探索，也需要外科医生积极地推广腹腔镜手术。