甲强龙治疗重型药物性肝损伤合并银屑病1例报告

卢朝秀， 郭 鑫， 越东杰， 吴飞飞

1 长治医学院， 山西 长治 046000； 2 长治医学院附属和平医院， 山西 长治 046000

1 病例资料

患者男性，31岁，以“全身乏力20余天，尿黄半月，皮肤、巩膜黄染1周”于2018年3月19日住院。患者既往有“银屑病”13余年，无高血压、糖尿病病史；无吸烟、饮酒史；无家族遗传倾向性疾病。于2009年6月至某中医就诊，给予服用“中药”(用药成分不详)治疗3个月，治疗期间出现腹泻，7～8次/d，黄稀便，无腹痛、皮肤黄染、恶心、呕吐等不适，治疗后皮损逐渐缩小接近正常皮肤；后因食“牛肉”诱发皮损，因皮损反复出现，2017年7月再次至当地中医就诊，给予“中药”(具体不详)治疗6个月，治疗期间大便干结，2～3次/d，量少，伴里急后重感，无腹痛、恶心、呕吐，皮损控制不佳。20多天前出现全身乏力、食欲减退、厌油，伴恶心，无呕吐，无肝区疼痛，小便正常；半月前发现小便偏黄，量可，无泡沫尿，无尿频、尿急、尿痛；1周前家属发现其全身皮肤、巩膜黄染，无皮肤瘙痒，伴恶心、呕吐1次，为胃内容物，小便色深黄。体格检查：体温36.4 ℃，脉搏79次/min，呼吸17次/min，血压137/81 mm Hg，神志清楚，肝性面容，全身皮肤黏膜及巩膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣；头部、躯干及四肢伸侧可见散在性、边界清楚、形状大小不一的红斑，表面覆有多层银白色鳞屑，伴瘙痒感(图1)；肝区无叩击痛，肝、脾肋下未触及；心肺腹查体未见异常；双下肢无水肿；双侧巴比斯基征阴性。入院时肝功能示：前白蛋白108 mg/dl，ALT 1656 U/L，AST 761 U/L，TBil 225 μmol/L，DBil 192.9 μmol/L，IBil 32.1 μmol/L，ALP 146 U/L，GGT 67 U/L，总胆汁酸188.88 μmol/L(肝功能变化见表1)；尿沉渣检查提示：色深黄、浑浊，胆红素(3+)100 μmol/L；AFP 7.43 IU/ml；甲型肝炎抗体、戊型肝炎抗体、自身免疫性肝病三项、输血前检查项目、肾功能、凝血功能正常；腹部彩超提示：肝脏形态规则，大小正常，表面光滑，实质回声均匀，胆囊壁毛糙。初步诊断：黄疸原因待查，药物性肝损伤？银屑病。入院后卧床休息，还原性谷胱甘肽抗炎护肝,甘草酸镁、腺苷蛋氨酸退黄及对症等综合治疗5 d，复查肝功能：前白蛋白较前降低，转氨酶、TBil、DBil下降不明显，故考虑加用糖皮质激素治疗，方案如下：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠120 mg，静点2 d→甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，静点2 d→甲泼尼龙片(美卓乐)(4 mg/片)20 mg，1次/d，口服9 d→甲泼尼龙片12 mg，1次/d，口服4 d，复查肝功能：前白蛋白363.5 mg/dl，ALT 100 U/L，AST 32 U/L，TBil 50.8 μmol/L，DBil 33.9 μmol/L，IBil 16.9 μmol/L。患者肝功能各项指标均接近正常，皮肤、黏膜及巩膜无明显黄染；银屑病皮损恢复至接近正常皮肤(图2)。患者好转出院。

注：a，双下肢皮损；b，右下肢侧面皮损；c，腹部皮损。

图1患者入院后第13天不同部位的皮损情况

2 讨论

在本病例中，该患者的RUCAM关系评分[1]为7分(非初次用药，服药时间至起病时间>15 d；停药至起病时间不详：1分；ALT由1656 U/L降至239 U/L，下降85.6%：3分；完全排除组Ⅰ和组Ⅱ：2分；有文献报告：1分)，很可能为药物性肝损伤。ALT为33倍正常值上限，ALP为1.17倍正常值上限，R值：28.2，根据药物性肝损伤临床分型[1]，此病患为肝细胞损伤型药物性肝损伤。根据药物性肝损伤严重程度分级[1]为3级，重度肝损伤。最终诊断：重型药物性肝损伤，肝细胞损伤型，急性，RUCAM 7分(很可能)，严重程度3级；重度寻常型银屑病；胆汁淤积性黄疸。患者在经过常规治疗后，效果不佳，考虑其为急性重型肝细胞型药物性肝损伤合并重度寻常型银屑病，转氨酶、TBil等肝功能指标很高，病情危重，甚至可能进展为肝衰竭,危及生命，在权衡利弊的情况下，加用糖皮质激素治疗。在过去几十年里，许多学者[2-3]对药物性肝损伤的发病机制、诊断和治疗进行了大量研究，药物性肝损伤的治疗仍是一大挑战。根据《药物性肝损伤诊治指南》[1]治疗原则：停用相关可疑致肝损伤药物，卧床休息，给予降酶、退黄、利胆及维持电解质平衡等综合治疗。目前关于糖皮质激素治疗药物性肝损伤尚未有具体治疗方案，仅指出糖皮质激素治疗宜用于有自身免疫征象或合并自身免疫性疾病且停用肝损伤药物后生化指标改善不明显甚至恶化的患者[4]。

表1 患者住院期间肝功能变化情况

注：a，右下肢皮损；b，双下肢侧面皮损；c，腹部皮损。

图2患者入院后第20天不同部位的皮损情况

药物性肝损伤的发病机制涉及遗传、环境和免疫因素等方面[5]。基于免疫介导的发病机制，皮质类固醇被认为是药物性肝损伤的潜在治疗方法[6]。有研究[7]指出，在严重的对药物性肝损伤合并峰值TBil水平超过5 mg/dl(85.5 μmol/L)患者中，短期使用糖皮质激素是安全的，并能改善肝损伤和患者生存率。此外，值得注意的是，糖皮质激素仅用于“合适”的药物性肝损伤患者，并不推荐用于常规治疗[7]。是否服用皮质类固醇依据肝功能指标(ALT、ALP等)，免疫指标(CD4计数、免疫球蛋白和补体)，感染指标(PCT、CRP等)，凝血指标的改善，尤其是停用可疑药物后，在常规治疗1周左右，血清TBil、转氨酶水平没有改善甚至加重的患者，可考虑使用。糖皮质激素的给药方法有两种，一种是递减疗法，在几周内减少每日剂量(甲基强的松龙60～120 mg/d或泼尼松40～60 mg/d，3～5 d，然后泼尼松20 mg/d，每周5～10 mg递减)；另一种为冲击疗法(甲基强的松龙60～120 mg/d，3～5 d)[3]。此外，考虑病患合并重型寻常型银屑病，银屑病目前认为可能与遗传、环境、皮肤屏障破坏、免疫紊乱及链球菌感染等相关[8]。有研究[9]表示，在银屑病和其他皮肤疾病中发现表皮下糖皮质激素的生物合成减少，从而加重表皮角质细胞炎症，抑制细胞分化，使局部皮下组织增殖；研究指出银屑病表皮下皮质类固醇11β脱氢酶同工酶(1HSD11B1)的下调可使皮下的皮质醇减少，突出了内源性皮质醇代谢机制对于维持表皮分化的重要性。研究指出轻至中度型银屑病的首选治疗方案是糖皮质激素联合维生素D衍生物或者维甲酸类药物，糖皮质激素能降低自身抗体的自我攻击，维甲酸类主要调节表皮下角质细胞的功能，两者联合用药在目前看来比较有效和安全；在中至重度银屑病中，可考虑光线疗法或全身用药，或者联合两者治疗[10]。糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗休克等作用，是自身免疫性疾病的基本用药之一，包括红斑狼疮、皮肌炎、重症药疹等[11]。在银屑病中，使用糖皮质激素应根据皮损类型、病变部位、面积，以及血中的嗜酸性粒细胞、IgE是否升高，组织学表现有无浆细胞浸润，如玫瑰花结、界板炎等方面合理用药，脓疱型、关节炎型和红皮病型银屑病若用其他治疗无效，疾病仍进展时可考虑系统用糖皮质激素，剂量视疾病而定，待病情稳定、症状缓解可缓慢减量至停药。糖皮质激素的不良反应主要包括感染、糖尿病、高血压、青光眼、骨质疏松症、皮肤松解症、生长发育延迟以及库欣综合征等[12-13]。

该文报道了甲强龙治疗重型药物性肝损伤合并银屑病1例，特别是加用糖皮质激素，肝功能改善明显，皮肤银屑病也明显好转，具有一定的临床指导意义，但治疗效果是否均来自糖皮质激素尚不清楚。本患者是少见病例，治疗效果较好，有一定启发作用，然而不宜盲从。