冠状动脉介入治疗术后三联抗血小板药物的疗效及其对凝血功能的影响

陈海燕 王眏伙（广东省肇庆市端州区人民医院 肇庆 526040）

以往的大量临床实践证实，西洛他唑与氯吡格雷（或噻氯匹啶）在降低亚急性血栓（SAT）发生率及不良心脏事件（MACE）发生率方面有相似的疗效，还可降低支架内再狭窄的发生概率[1]。为进一步探讨PCI后应用三联抗血小板药物的疗效及其对凝血功能的影响，笔者对2017年1月—2018年1月来自我院的214例行PCI的患者的临床资料进行回顾性研究，旨在为临床应用此类新型抗血小板联合治疗方案提供科学、可靠的实验依据，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析我院收治的214例行PCI的患者的临床资料，选取时间2017年1月—2018年1月，按照治疗方法不同分成两组，135例在PCI后采用阿司匹林+氯吡格雷两联抗血小板治疗（即两联组），79例在PCI后采用西洛他唑+阿司匹林+氯吡格雷三联抗血小板治疗（即三联组）。两联组男性68例，女性 67例；年龄 43～84岁，平均年龄（63.2±10.3）岁。三联组男性41例，女性 38例；年龄 42～85岁，平均年龄（64.3±10.5）岁；组间数据对比差异保持均衡（P＞0.05）。

1.2 治疗方法：两联组在PCI后给予口服阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021）300 mg/d；氢氯吡格雷（乐普药业股份有限公司，国药准字H20123116）初始负荷量300 mg或600 mg，之后给予75 mg，1次/d；连续治疗3～12个月。三联组在PCI后当日在两联组的用药基础上加用西洛他唑（浙江大冢制药有限公司，国药准字H10960014）100 mg，2次/d；连续治疗6个月。

1.3 观察指标：（1）①主要终点指：30d主要不良心脏事件（MACE）；MACE定义为紧急靶血管血运重建（UTVR）（PCI或冠脉旁路移植术）、心肌梗死（MI）及死亡。②次要终点指30 d出血事件和亚急性支架内血栓（SAT）。SAT定义为PCI后24 h～30 d心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流0～1级，且造影证实支架内血栓性闭塞。出血事件：结合TIMI协作组分为轻微出血（临床明显出血征象，且Hb下降小于30 g/L）、次要出血（临床明显出血征象，且Hb下降在30～50 g/L之间）以及主要出血（颅内出血或显著出血征象，且伴有Hb下降大于50 g/L）。（2）术后监测两组的血小板（Plt）、血红蛋白（Hb）及活化部分凝血活酶时间（APTT）。

1.4 统计学方法：用SPSS23.0处理数据，用χ2检验计数资料（n，%），用 t检验计量资料（±s）。P<0.05表示差异显著。

2 结果

2.1 主要终点：三联组因心源性休克仅死亡1例；两联组死亡13例，其中心源性休克、心室颤动、猝死、支架内血栓形成等所致的心源性死亡共8例，急性肾功能衰竭死亡1例，阻塞性睡眠呼吸暂停伴呼吸衰竭死亡l例，脑卒中死亡3例。三联组的30 d病死率为 1.26%（1/79），明显低于两联组的 9.62%（13/135），差异有统计学意义（P＜0.05）。三联组的脑卒中发生率为0，明显显著低于两联组的 6.66%（9/135），差异有统计学意义（P＜0.05）。三联组与两联组的紧急靶血管血运重建率分别为1.26%（1/79）和1.48%（2/135），心肌梗死发生率分别为1.26%（1/79）和1.48%（2/135），差异均无统计学意义（P＞0.05）。三联组 MACCE发生率3.79%（3/79）显著低于两联组的19.25%（26/135），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 次要终点：三联组和两联组的SAT发生率分别为1.26%（1/79）和 1.48%（2/135），差异无统计学意义（P＞0.05）。三联组和两联组的主要出血发生率分别为0和0.74%（1/135），脑出血的发生率分别为 0和 0.74%（1/135），差异不显著（P＞0.05）。三联组和两联组的次要出血发生率分别为1.26%（1/79）和0.74%（1/135），轻微出血发生率分别为 6.32%（5/79）和 3.70%（5/135），差异均不显著（P＞0.05）。

2.3 比较两组术前和术后的凝血功能指标：监测两组术后的APTT均延长，且三联组长于两联组（P＜0.05），但均为基础水平的1.5～2.0倍。两组术后的Hb、Plt虽然比治疗前均有所减少，但仍在正常范围内，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组术前和术后的凝血功能指标比较（±s）

表1 两组术前和术后的凝血功能指标比较（±s）

组别 例数APTT（mmHg）PaO（2mmHg）SpO（2%）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后两联组13537.5±40.1±47.4±84.5±72.6±95.1±10.27.48.318.612.34.7三联组7938.4±43.2±48.5±65.3±71.8±85.6±10.18.97.611.011.96.7 t 0.3971.6940.6185.6190.2967.341 P 0.3460.0470.2690.0000.3840.000

3 讨论

近年来，PCI越来越多被广泛应用于冠心病治疗中，该术式能够显著缓解临床症状，改善生活质量和预后。但是在植入支架术后，易出现早期和迟发性血栓、晚期再狭窄，从而导致心肌梗死、心绞痛或死亡。为了避免上述不良事件，在PCI后需给予必要的辅助药物治疗。血小板的聚集与活化对支架内血栓形成有重要的影响，因此PCI围术期及术后长期均需要使用抗血小板药物治疗。

规范和足量的抗血小板治疗有利于减少术后支架血栓的发生风险[2]。西洛他唑属于一种新型抗血小板药物，具有扩张动脉血管、抑制新生内膜增殖、调节血脂等以及抑制血小板聚集作用[3]。临床研究表明，西洛他唑可有效降低PCI后支架内再狭窄发生率，显著改善PCI后患者的预后[4]。本研究结果发现三联组的MACE和死亡率均低于两联组，说明PCI术后西洛他唑联合氯吡格雷和阿司匹林三联抗血小板治疗与目前标准的氯吡格雷联合阿司匹林两联抗血小板治疗相比可明显降低支架内再狭窄率。MACE的降低主要得益于脑卒中和心、脑源性死亡患者明显减少。分析PCI后三联抗血小板治疗取得显著疗效的机制，可能与三联抗血小板药物治疗能更有效地抑制冠状动脉支架术后血小板活化和聚集有关，尤其是在血栓高危的ACS患者中，三联疗法有更加可靠的疗效[5]。

综上所述，PCI后应用三联抗血小板治疗安全有效，值得在临床推广。