不同剂量布比卡因联合芬太尼腰硬联合麻醉对剖宫产术麻醉效果和母婴结局影响

郑焕金 陈新凯 陈少霞（广东省汕头市潮阳区大峰医院麻醉科 汕头 515154）

近年来，随着医疗技术水平的提高，剖宫产在孕妇分娩方式中占据的比例越来越大，但是剖宫产手术本身存在创伤以及手术时间长的特征，加之产妇处于特殊生理机能状态，对手术的耐受力下降，此外，产妇对疼痛的承受能力差，血压、心率麻醉过程中波动较为剧烈，是诱发产后出血、新生儿呼吸窘迫综合征等不良妊娠结局的危险因素。目前，临床上用于剖宫产麻醉的药物组合方式较多，选取安全有效，术后创伤小，对产妇造成心理创伤小的麻醉药物组合是临床上一直以来探讨的重点[1]。芬太尼是一种强效镇痛药，且对呼吸的抑制作用小，安全性高，布比卡因具有抗焦虑和清醒镇痛的作用，能够用于麻醉诱导[2]，7.5 mg为常用剂量，5 mg为小剂量，临床上对于布比卡因联合芬太尼腰硬联合麻醉的给药剂量尚无统一标准，本研究对此进行初步研究，旨在为改善剖宫产预后提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择本院2017年1月—2018年12月收治的90例单胎行剖宫产术的初产妇（ASA I～Ⅱ级）为研究对象。根据入院顺序编号采取数字随机法随机分为A、B、C3组。经分析，3组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：①孕前无高血压、糖尿病史，且孕期血压正常；②精神状态稳定且无相关精神疾病；③适合采用本研究中采用的麻醉方法，无麻醉禁忌症；④患者及其家属自愿签署同意知情书，并积极参与。排除标准：①严重的心血管疾病；②肝肾功能衰弱及不全；③无法与医生进行正常交流。

1.2 方法：完善术前检查，进入手术室后，均开放外周静脉通路，并对各项生命体征指标进行监测。麻醉开始时，取左侧卧位，选择L2-3穿刺间隙为穿刺点，局部麻醉下行硬膜外穿刺置管术，置入硬膜外导管，再注入1%利多卡因5 mL，观察10 min有无穿刺部位上下肋间和对侧肋间皮肤出现皮肤感觉减退，先排除误入硬膜外腔可能性，然后经腰穿针0.1 mL/s的速度向蛛网膜下腔注入布比卡因。A组给予布比卡因5 mg，B组给予布比卡因7.5 mg，C组给予布比卡因10 mg。三组术中芬太尼0.2 μg/kg·mim持续泵注，手术过程中根据收缩压波动幅度<20%使用七氟烷1%～3%维持麻醉及顺阿曲库铵，针对术后仍然出现较为明显疼痛的，采用自控静脉镇痛泵进行术后镇痛，使用药物为芬太尼。

1.3 观察指标：①血流动力学指标：3组均于麻醉前（T0）、插管即刻（T1）、切皮时（T2）、术中 1h（T3）、手术结束即刻（T4）、拔管即刻（T5）不同时点心率（HR）及平均动脉压（MAP）水平；②麻醉药物用量及苏醒指标：统计3组术中七氟烷、舒芬太尼用量、清醒至拔管时间、拔管后5 min疼痛情况（采取视觉模拟评分进行评估）以及新生儿Apgar评分；③不良反应：统计3组术中不良反应发生率。

1.4 统计学方法：采用SPSS13.0软件进行统计分析。采用χ2检验、Fisher确切概率检验或非参数检验、成组设计资料的t检验或者采用方差分析。P<0.05表示差异显著。

2 结果

2.1 三组不同时点HR、MAP比较：B组、C组T2、T3时刻MAP均低于 A 组，T2时刻 HR 低于 A 组（均 P<0.05），A 组 T1、T2、T3时刻 MAP、HR 均高于 T0时刻，C 组 T1、T2、T3时刻 MAP、HR 均低于T0时刻（均P<0.05），B组各时间点无显著差异（均P＞0.05）。见表1。

表1 三组不同时点HR、MAP比较（±s）

表1 三组不同时点HR、MAP比较（±s）

注：aP<0.05，与 A 组比较；＃P<0.05，与 T0比较。

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP（mmHg）HR（次/min）A组B组C组A组B组C组82.6±6.8 83.9±7.1 83.9±6.9 73.1±6.5 72.5±6.3 72.8±6.5 89.5±7.2＃88.6±7.3 72.2±7.3＃a 77.4±7.1＃73.9±6.5 69.4±6.6a 90.5±6.5＃83.6±6.1a 69.3±6.5＃a 82.5±7.1＃73.5±6.8a 67.2±6.9＃a 87.7±6.9＃83.7±6.6a 68.9±6.6＃a 76.6±7.5＃74.6±7.1 67.5±6.6＃a 82.5±6.6 84.7±7.1 78.9±7.3＃76.1±7.1 73.3±6.9 72.6±7.2 85.7±7.4 83.9±7.3 84.6±7.6 75.8±6.9 73.5±7.9 74.2±6.3

2.2 麻醉药物用量及苏醒指标：B组、C组七氟烷、顺阿曲库铵用量均低于A组（均P<0.05），且B组、C组拔管后5 min VAS评分均低于A组（均P<0.05），C组麻醉药物用量及拔管后5 min低于B组，但是无显著差异（均P＞0.05），三组新生儿Apgar评分比较无显著差异（P＞0.05）。见表2。

表2 麻醉药物用量及母婴结局比较（±s）

表2 麻醉药物用量及母婴结局比较（±s）

注：aP<0.05，与A组比较。

组别 例数七氟烷（mL）顺阿曲库铵（μg）拔管后5min VAS评分新生儿Apgar评分（分）1min 5min A组B组C组30 30 30 92.6±16.3 58.6±9.5a 56.9±9.9a 45.6±6.7 23.5±7.1a 25.6±7.5a 5.6±1.3 0.7±0.2a 0.6±0.3a 8.5±0.7 8.6±0.6 8.7±0.7 9.2±0.5 9.1±0.6 9.2±0.4

2.3 苏醒相关指标比较：B组、C组睁眼时间、定向力恢复时间、拔管时间、呼吸恢复时间均短于A组（P<0.05），C组短于B组，但是无显著差异（均P＞0.05）。见表3。

表3 苏醒相关指标比较（±s）

表3 苏醒相关指标比较（±s）

注：aP<0.05，与A组比较。

组别 例数 睁眼时间 定向力恢复时间 拔管时间 呼吸恢复时间A组B组C组30 30 30 14.2±2.3 11.7±2.1a 10.9±2.2a 28.9±2.4 19.6±2.6a 18.7±2.8a 24.6±3.9 16.5±3.1a 15.6±2.5a 8.2±1.2 5.3±1.3a 5.1±1.4a

2.4 不良反应：A组术中出现1例寒战，1例术后嗜睡，B组术后恶心1例，C组术中出现低血压1例，术后出现头痛1例，均经处理好转，3组不良反应比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

随着当今医学的进步，剖宫产成为临床产科解决难产、妊娠合并症的重要手段之一，约18%的产妇因产道、产力和胎儿等选择剖宫产，已经成为一种常规的手术方式。但是由于手术作为刺激源，对中枢神经递质和受体产生一定的影响，且加速神经细胞凋亡、更改神经和减少大脑血流量等，可引发心理及生理应激反应。尤其是女性妊娠期病理生理发生了一系列明显的变化，包括循环血量增多、代谢和氧耗增加、血容量增加（血液高凝状态）等，剖宫产术中若无完善镇痛可出现剧烈血流动力学波动，同时因孕产妇对手术的耐受力下降，会在一定程度上致使手术风险加大，有文献报道，在剖宫产手术过程中部分产妇极易发生血流动力学异常波动，且麻醉时间明显延长，对术后恢复产生不良作用等[3]。

随着医疗手段的进步及人们对于舒适的追求，麻醉的使用越来越普遍，良好的镇痛麻醉操作能够显著减少手术过程中不良情绪，芬太尼是一种强效的μ阿片受体镇痛剂，脂溶性较强，易穿过血脑屏障与脑内的μ阿片受体结合，发挥强效的镇痛作用，使用安全性高。临床研究发现，剖宫产手术中，血压的剧烈波动与芬太尼总量及静注速度相关，静注芬太尼单独使用总量偏大，会使下丘脑-垂体-肾上腺轴功能增强，循环系统与血压水平波动较为明显，术中心率变化主要随着血压波动而反射性变化[4]。布比卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，具有呼吸抑制作用弱、成瘾性低等优点，且不增加中枢神经系统和心脏毒性，吴德文[5]研究表明0.5%布比卡因联合芬太尼腰部麻醉用于二次剖宫产可保证术中血流动力学稳定，且安全性高。本研究观察不同剂量布比卡因联合芬太尼腰硬联合麻醉对剖宫产术麻醉效果和母婴结局影响，结果显示B组血流动力学指标影响较小，应激反应相对较弱，安全性更好，同时，术中镇痛药物应用量明显减少，有利于术后的早期康复。

评价麻醉方法安全性的另一指标为苏醒期各指标，苏醒期出现躁动，表现为麻醉苏醒后意识和行为分离，不合作及偏执等行为，不仅对术后恢复产生不良影响，而且对生理功能造成损伤，苏醒期躁动使循环系统产生强烈波动，容易引发气管痉挛，导致呼吸困难；肢体不受控制的乱动会增加手术创面出血的可能，严重者甚至威胁生命[6]。本研究中B组苏醒各项相关指标优于A组，且不良反应轻微，提示对于剖宫产产妇，腰硬联合麻醉给予布比卡因7.5 mg，麻醉效果及安全性好。

综上所述，对于剖宫产产妇，给予布比卡因7.5 mg血流动力学平稳，且可减少麻醉药物用量，应用安全。但是本研究缺乏对苏醒质量相关指标考察，尚未展开研究对术后镇痛的影响，在此后工作中将进一步总结。