围绝经期失眠症肝郁患者的常见症状及证素特点研究

杨 敏，俞 洁，沈建英，张钰沁，龚 倩

（福建中医药大学中医学院，福建 福州350122）

失眠症是以经常不能获得正常睡眠为主要特征的临床常见病证，是临床常见病、多发病。围绝经期失眠症是由于妇女围绝经期雌激素水平下降，使下丘脑-垂体-性腺轴之间的平衡制约关系失调，导致机体自主神经功能紊乱，加上围绝经期妇女面对自身及社会环境的改变，容易出现难以入睡、睡眠不深、多梦、易醒、醒后不易再入睡等失眠症状，同时多伴有潮热汗出、腰膝酸软、记忆力下降、精神焦虑或抑郁等症状，睡眠障碍已经成为困扰许多围绝经期妇女的主要因素。 肝藏血，血舍魂，肝主疏泄，肝与女子天癸、冲任、月经关系密切，肝疏泄一身之气机，使气血调达，情志舒畅。 近年来，由于社会竞争日益激烈，家庭关系紧张等因素影响，使许多围绝经期妇女精神压力和心理负担过重，导致精神抑郁，肝失条达，从而导致失眠症的发生。 因此，从肝郁论治围绝经期失眠症具有重要的现实意义，将有助于进一步发挥中医的特色与优势。

1 临床资料

1.1 研究对象 收集2014 年5 月—2017 年12 月于福建中医药大学附属第二人民医院及国医堂的就诊的围绝经期失眠肝郁患者100 例，年龄40～55岁，平均（48.7±5.1）岁。

1.2 诊断标准 围绝经期的诊断标准参照《妇产科学》［1］。 评分标准采用改良Kupperman 评分法，根据临床症状及程度进行综合评分［2］。 非器质性失眠症诊断标准参照《精神与行为障碍分类（ICD-10）》［3］。

1.3 辨证标准 采用证素辨证方法，根据四诊信息在诊断中的权重，以加权阈值法确定证素。 各辨证要素的诊断确定，以100 作为通用阈值。 每一症状的轻重，以中等程度为准，若该症状重时，其定量诊断值乘1.5，若该症状轻时，乘0.7。 肝郁辨证标准，即肝积分≥70 分且气滞积分≥70 分。

1.4 纳入标准 ①符合上述诊断及辨证标准；②年龄40～55 岁，女性；③本临床研究严格按照临床试验机构伦理委员会操作规程进行审批，且患者本人同意参与本次调查研究，并签署知情同意书。

1.5 排除标准 ①服用影响性激素分泌的药物如高血压药、避孕药、类固醇激素类药物者；②双侧卵巢切除、卵巢器质性病变、卵巢功能早衰者；③合并其他严重器质性病变继发失眠者；④合并有乳腺肿瘤者；⑤精神病患者。

2 研究方法

2.1 四诊资料采集 根据《中华人民共和国国家标准诊疗术语——症状部分》，制定规范的围绝经期失眠症四诊资料采集量表，采用改良Kupperman 评分量表与四诊信息采集量表相结合，制定统一的科研调查问卷。 由统一培训的专业人员进行四诊资料的采集，并做好记录。

2.2 证素分级标准 辨证要素贡献度之和＜70，归为0 级，说明基本无病理变化；70≤积分＜100，归为1 级，说明存在轻度病理变化；100≤积分＜150，归为2 级，说明存在中度病理变化；积分≥150，归为3 级，说明存在严重病理变化。

2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件对数据进行分析处理。 计量资料用（x±s）表示，符合正态分布采用t 检验，不符合正态分布的采用非参数检验，计数资料用%表示。

3 结 果

3.1 围绝经期失眠患者肝郁分级情况 见表1。

3.2 围绝经期失眠肝郁患者症状分布情况 见表2。

3.3 围绝经期失眠肝郁患者病位证素特点 围绝经期失眠肝郁患者主要病位证素为肾、脾、胞宫、心神和胃等。 结果见表3、4。

表1 围绝经期失眠患者肝郁病理分级情况

表2 围绝经期失眠肝郁患者症状分布情况

表3 不同肝郁分级围绝经期失眠患者病位证素分布情况（n，%）

3.4 围绝经期失眠肝郁患者病性证素特点 围绝经期失眠肝郁患者主要实证病性证素为痰、湿、血瘀和热等；虚证病性证素为阴虚、气虚、血虚与阳虚等。 结果见表5～7。

表4 不同肝郁分级围绝经期失眠患者病位证素积分（±s） 分

表4 不同肝郁分级围绝经期失眠患者病位证素积分（±s） 分

注：与肝郁1 级比较，1） P＜0.01。

心神30.9±19.9 31.4±26.4 52.8±39.71）分级肝郁1 级肝郁2 级肝郁3 级n 肾脾25 36 39 57.2±32.3 80.8±38.9 136.2±55.21）35.7±27.5 53.5±31.4 87.8±45.81）胞宫22.9±27.7 39.5±43.7 77.6±67.41）

表5 不同肝郁分级围绝经期失眠患者病性证素分布情况（n，%）

4 讨 论

围绝经期女性常面临家庭及事业等多种问题，精神压力较大，多感所愿不遂，抑郁于内，易形成心理应激，这些可能加重睡眠障碍，产生恶性循环。 五脏中肝最易为七情所伤，长时间情志不畅易耗伤肝血，影响肝气的疏泄，加重肝郁；且女性的一生中要经历经、带、胎、产、乳等伤血的生理过程，容易形成血虚、血瘀，影响气机运行，致使肝气郁滞，情绪抑郁而失眠。 《类证治裁·调经论治》曰：“女子属阴，……所重尤在调肝。 盖妇女善郁，木失条畅，枝叶萎悴，肝不藏血，经之所由不调也。 ”有研究发现，围绝经期失眠女性广泛存在着不同程度的肝郁，且肝郁越严重，失眠程度则越重［4］。

表6 不同肝郁分级围绝经期失眠患者实性病性证素积分（±s） 分

表6 不同肝郁分级围绝经期失眠患者实性病性证素积分（±s） 分

注：与肝郁1 级比较，1） P＜0.01。

分级肝郁1 级肝郁2 级肝郁3 级n 痰湿血瘀57.4±26.1 67.9±32.7 131.1±62.91）热64.6±31.7 62.0±40.2 92.3±33.51）25 36 39 55.5±30.3 90.1±51.7 177.3±78.11）60.5±37.7 74.4±47.3 124.8±54.91）

本研究显示，围绝经期失眠肝郁患者常见的症状为易激动、潮热汗出、眩晕、骨关节肌肉痛、感觉异常等，易激动这种情志的改变多与肝主疏泄、调畅气机的功能失常有关，突出体现肝在围绝经期失眠发病中的重要作用。 潮热汗出是围绝经期妇女的常见症状，多由肝郁不疏，肾阴阳失调所致。 肝在体合筋，肾主骨生髓，肝郁致气血失和，肾虚则精血不足，肌肉、筋骨失养，则骨关节肌肉易出现疼痛。

表7 不同肝郁分级围绝经期失眠患者虚性病性证素积分（x±s） 分

有研究表明，围绝经期失眠病位主要在心、肝、肾，病性主要有火（热）、阴虚、血虚、气虚、气滞，基本中医证型常见为肝郁脾虚证、脾肾阳虚证、肾虚肝郁证、肾阴阳两虚证、心胆气虚证和心脾两虚证［5-6］。 本研究显示，围绝经期失眠肝郁患者常见的病位证素是肾、脾、胞宫、心神，随着肝郁程度的加重，肾、脾、胞宫、心神的积分逐渐增高，病变逐渐加重，其中肾证素积分明显高于其他脏腑，突出体现肾在围绝经期失眠肝郁证发病中的重要作用。 有研究认为，肾为更年期失眠之本［7］。 肾藏精，受五脏六腑之精而藏为真阴，肝藏血，血舍魂。 围绝经期妇女，天癸将竭，肾水不足，不能充养肝木，而制肝阳，则易扰动神魂而致失眠。 同时，肝木不疏，肝失调达，气郁化火，更易损伤肾阴，导致肾阴亏损。 围绝经期妇女常处于抑郁、焦虑的状态，肝木不疏，易横逆犯脾，致脾失健运，气血生化不足；忧思又易损耗心血，心神失养，神不守舍而失眠。 所以围绝经期肝郁失眠常兼夹脾、心神的病理改变。

本研究显示，围绝经期失眠肝郁患者常见的实证病性证素为痰、湿、血瘀和热；虚证病性证素为阴虚、气虚、血虚与阳虚。 随着肝郁程度的加重，痰、湿、血瘀和热的积分逐渐增高，病变逐渐加重，其中痰证素积分明显高于其他脏腑，随着肝郁程度的加重，阴虚、气虚、血虚与阳虚的积分逐渐增高，病变逐渐加重，阴虚证素积分最高。 情志抑郁，肝气不疏，气机不畅，则水液运行障碍，水湿聚而为痰；或肝郁化火，灼津为痰，上扰心神，心神不宁而致失眠多梦。 肝气郁结，疏泄失常，气滞日久则易血气失和，血行不畅而致血瘀，血瘀而血行受阻，血不归经，不能濡养心神，神魂失养而致难以入眠。 围绝经期妇女，冲任二脉逐渐亏虚，精血日益亏少，而血液是神志活动的物质基础，肝肾同源，阴血不足，神失所养必然导致失眠。

由以上研究可见，围绝经期失眠症肝郁患者常兼有多个脏腑的病变，同时伴有多种病理改变，随着肝郁程度的加重，病理变化也越加明显，提示我们对于围绝经期失眠症肝郁患者理气疏肝的同时，可以适当加以补肾、健脾、滋阴、化痰等法，为临床治疗围绝经期失眠症提供了一些思路。