整体、动态、个性化、全程的原则在福建省新型冠状病毒肺炎防控中的运用

2020-03-26陈淑娇张喜奎雷黄伟陈谦峰李灿东

福建中医药 2020年1期

陈淑娇，张喜奎，蔡晶，雷黄伟，陈谦峰，李灿东*

（1. 福建中医药大学附属第三人民医院，福建福州350122；2. 福建中医药大学，福建福州350122）

2019 年末在湖北省武汉市多家医院开始零星出现不明原因的肺炎之后，2020 年初以武汉市为中心，全国各省、自治区、直辖市、香港、澳门、台湾等地均发生新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的肺炎疫情。疫情蔓延迅速，又正值春运，九省通衢的武汉人流量巨大，疫情愈发不可收拾。2020 年1 月20 日国家卫生健康委员会紧急发通知，将新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。新冠肺炎来势汹汹，传染力强，传播途径多种多样，防不胜防，截至2020 年2 月10日24 时，全国累计确诊37626 例，累计死亡1016 例，疑似21675 例，其中福建省累计报告确诊病例267例，危重症16 例，重症病例16 例，疑似病例72 例，治愈出院39 例。

对于本次疫情的认识，1 月23 日国家卫生健康委员会医管局紧急发布《关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）的通知》，首次提出了本次疫病中医诊断属于“寒湿疫”，随后1 月28日再次推出第四版［1］明确提出本病属于中医“疫病”范畴，病因为感受疫戾之气，各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况参照国家方案进行辨证论治。

新型冠状病毒的肺炎从其发病来看，符合《素问·刺法论》“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的论述，属于中医学“疫病”范畴［2］。其病因为疫毒之邪，由口鼻而入，主要病位在肺，亦可累及脾胃等其他脏器，《温热论》提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，故本次新型冠状病毒肺炎亦见昏迷的危重症患者，其基本的病理特点为“湿、热、瘀、毒、虚”。从目前收集掌握的福建病例来看，与疫病发生中心区武汉的大多数以寒湿为主的病机有些差异，福建地区患者多数兼杂有“热”，而且由于个人体质不同，证型呈现多样化、进行性改变的特点。因此发挥中医三因制宜原则，整体、动态、个性化、全程的把握福建省新型冠状病毒肺炎的特征，福建中医药大学防控小组提出了适合福建地区的中医防控措施。

1 福建疫情特点

福建省的早期病例绝大多数是湖北返乡人员的输入型病例，但随着时间的发展，出现了密切接触武汉人员后的二代感染、三代感染。福建省的疫病病机，除了本次疫病发源地武汉的“湿”疫特点外，还受到福建省地理环境的影响，在病机兼杂上多有“热”的特点。福建省位于中国东南沿海，地跨中、南亚热带，受海洋暖湿气流影响，形成福建省特有的温暖湿热气候特点；加上2019 年入冬以来全省持续多日无有效降水，与北方阴冷气候显然迥异，这必然造成福建沿海地区的疫情特点与其他地区有所不同，见表1。

同时五运六气运气特点也影响了福建的疫病病机。根据五运六气理论，庚子年（2020 年）岁运为金运太过，但今年气克运，气盛运衰，以气为主，即六气的影响比较大。庚子年六气的初之气即大寒至春分的时间段（1 月20 日—3 月20 日），主气是厥阴风木，客气为太阳寒水，即春有非时之寒。可见，庚子岁的大寒至春分时间段的气候特点是冷春，也就是通常说的“倒春寒”。

表1 福建沿海地区与武汉的地理、气候对比

结合运气学说对今年运气的推测，因此，本时期（1 月20 日—3 月20 日）新冠肺炎在天受“燥”“风”“寒”影响较大；在地受“湿”“风”“热”影响较大。始发之地武汉气候阴冷潮湿，临床证型多见以寒湿疫为主；患者迁徙到福建沿海地区，受福建沿海地理环境和湿热气候影响，加上自身体质特点，则可见湿热证型。在莆田调研中发现聚集性发病和湿热证、寒湿证均有的特点，莆田市常太镇金川村551 人密切接触者中确诊新冠肺炎达24 人，其中湿热证占60%，寒湿证占21%。这即有流年运气的影响，也体现了证型多变的特点，在防治上应注意存在“寒包火”和“由湿化燥”的现象。

2 防控方法措施

根据新冠肺炎的发病特点、诊断标准和最新建议分期分类，可以分为“两期四类”。两期即医学观察期、临床治疗期，四类即健康人群、疑似人群、确诊人群、病后康复人群，应依据动态、个性化原则分期分类制定预防、控制、治疗、调理方案。

2.1 健康人群

“正气存内，邪不可干”。健康人群以预防为主，主要包括生活起居、饮食、中医药预防。

2.1.1 生活起居 ①“起居有常，不妄作劳”：生活作息规律，保证充足睡眠；运动宜适当减量，运动后及时擦汗，避免受凉。 ②“虚邪贼风，避之有时”：注意保暖防寒，适时增减衣物，冬季人体特别要保暖的部位是头、颈部、背部和脚，提高人体防御能力；适时开窗通风，必要时可使用空调及加湿器，调控室内温湿度在相对适宜水平；避免人群集聚，尽量不外出，外出戴口罩。 ③“法于阴阳，和于术数”：可选择五禽戏、八段锦、太极拳等运动，增强正气。 ④“精神内守，病安从来”：调畅情志，防止季节性情感失调症；保持乐观心态，避免对新型冠状病毒产生恐惧心理。

2.1.2 饮食调理 ①滋补膳食：冬季是人体精气收藏的季节，少食寒凉、生冷、油腻之品，民间素有“冬令进补”的习俗，不同人群体质有所差异，需在医生指导下调理。 ②素体阴虚者：可用百合麦冬汤，适当食用水果和蔬菜。 ③素体阳虚者：可用葱姜汤，增强人体抗寒能力。 ④素体痰湿者：可用四神汤，健脾祛湿。

2.1.3 辨体预防不建议对所有人群进行药物预防，只是对于体质偏颇易感者予以中医药预防。

2.1.3.1 内服法 ①以寒湿为主：胸脘胀闷，舌质淡胖苔白腻。处方：苏叶6 g，藿香叶6 g，陈皮9 g，煨草果6 g，生姜3 片。 ②以湿热为主：口苦口干，不欲多饮，痰黄、黏，舌红苔黄腻。处方：藿香叶6 g，厚朴6 g，姜半夏6 g，薏米20 g，白豆蔻5 g，黄芩9 g，杏仁6 克。 ③阳虚为主：阳气不足，素有怕冷、乏力者。处方：黄芪12 g，桂枝6 g，生姜3 g，苏叶6 g，霍香6 g，苍术6 g，陈皮6 g，煎汤代茶服。 ④阴虚为主：阴津不足，素有口干、口苦者。处方：百合9 g，栀子6 g，金银花6 g，竹茹6 g，苏叶3 g，陈皮9 g，煎汤代茶服。⑤平和体质者处方：霍香6 g，苏叶6 g，防风6 g，陈皮9 g，苍术6 g，金银花9 g，煎汤代茶服。［4］

2.1.3.2 艾灸本次疫病以湿为主要病机，因此可予艾灸祛湿。用法：选取大椎、肺俞、足三里、神阙、气海、关元等穴位进行艾灸，每次10～20 min，每1～2 日1 次，体质偏热者不宜灸。

2.1.3.3 中药香囊中药香囊具有芳香避秽的作用，又可以随身携带，历代防疫均有使用，尤其在2003 年SARS 防控中得到极大运用。香囊制作：藿香、佩兰、贯众、羌活、白芷、菖蒲、苍术、细辛等量粉碎制成香囊，适量冰片酒精溶解后喷洒于香囊上。用法：每人1 个（15～20 g），睡前可置于枕边，每周更换1 次。

2.1.3.4 沐足中药沐足具有温经、散寒、除湿的功效，药物组成：荆芥20 g，艾叶30 g，石菖蒲15 g，花椒5～10 g，桂枝20 g，生姜30 g。方法：将药物放入锅中，加适量清水煎煮约30 min，待温度适宜时沐足，水位应超过踝关节以上，睡前沐足15 min。

2.2 留观治疗人群

根据国家颁布的诊疗方案，新冠肺炎分为以下2 大期4 小期，2 大期中医学观察期的疑似人群与临床治疗期的确诊人群以防控和治疗为主。

2.2.1 医学观察期医学观察期（密切接触者与疑似患者）临床表现以乏力伴胃肠不适者，予以推荐中成药：藿香正气胶囊（丸、水、口服液）；临床表现以乏力伴发热者，推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒）、防风通圣丸（颗粒）、羚羊感冒片。

2.2.2 临床治疗期依据福建沿海地区的特点，对临床治疗期（确诊人群）的诊疗增加了湿热蕴肺证，并予以相应的治疗方案［4-6］。

2.2.2.1 初期 ①湿热壅肺证：发热不恶寒或微恶寒，咽干或咽痛，干咳，或咳黄痰，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏或便秘，舌质红或淡红，苔黄厚或腻，脉数或弦。治则：清热化湿，宣肺透邪。推荐处方：银花10 g，连翘10 g，淡豆豉10 g，牛蒡子10 g，薄荷6 g，淡竹叶10 g，芦根15 g，藿香10 g，草果6 g，桑叶10 g，苦杏仁9 g，香薷9 g。加减：痰热重者，加桑白皮、浙贝母、鱼腥草；兼阴虚者，加沙参、麦冬；兼气郁焦虑、恐惧者，加柴胡、白芍、生牡蛎；便秘者，加大黄。推荐中成药：小柴胡颗粒、羚羊感冒片、蓝芩口服液。 ②寒湿郁肺证：恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏，舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。治则：化湿解毒，宣肺透邪。推荐处方：苍术15 g，陈皮10 g，厚朴10 g，藿香10 g，草果6 g，生麻黄9 g，羌活10 g，生姜10 g，槟榔10 g，苦杏仁10 g，枳壳10 g。加减：咳嗽明显者，加枇杷叶、紫苏子；咽喉肿痛，加射干、牛蒡子；兼气虚者，加人参、黄芪；兼阳虚者，加附子、淫羊藿。推荐中成药：藿香正气胶囊（丸、水、口服液）。

2.2.2.2 中期疫毒闭肺证：身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰，腹胀便秘。胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。治则：宣肺解毒，通腑泻热。推荐处方：杏仁10 g，生石膏30 g，瓜蒌30 g，生大黄6 g（后下），生麻黄6 g，炙麻黄6 g，葶苈子10 g，桃仁10 g，草果6 g，槟榔10 g，苍术10 g，鱼腥草15 g。加减：寒热往来者，加柴胡、黄芩；热偏甚者，加黄芩、黄连；湿偏甚者，加薏苡仁、白蔻仁；腹泻甚者，去大黄，加木香、砂仁、陈皮。水煎服，每日2 剂，可每隔2～4 h 服药1 次，使药力持续，利于顿挫病势，热退后延长服药间隔时间。推荐中成药：喜炎平注射剂、射麻口服液。

2.2.2.3 重症期内闭外脱证：呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。治则：开闭固脱，解毒救逆。推荐处方：人参15 g，附子10 g（先煎），山茱萸15 g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。加减：汗出淋漓者，可加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦；肢冷甚者，加桂枝、干姜；脱阴汗出肢温者，加麦冬、五味子。水煎服，每日2 剂，可每隔3～4 h 服药1 次，使药力持续。并推荐选用中成药：血必净注射液、参附注射液、参麦注射液。

2.2.2.4 恢复期 ①肺脾气虚证：气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻，脉细。治则：补肺益气，健脾化湿。推荐处方：法半夏9 g，陈皮10 g，党参15 g，炙黄芪30 g，茯苓15 g，藿香10 g，砂仁6 g（后下）。加减：纳差明显者，可加谷麦芽、焦山楂；兼气郁者，加柴胡、白芍、枳壳。水煎服，每日1 剂，早晚温服。推荐中成药：玉屏风散（颗粒）、保和丸、参苓白术散（丸）、香砂六君丸、香砂养胃丸、逍遥丸。②气阴两伤证：倦怠乏力，气短，口干咽燥，大便无力，舌淡，苔少，脉细。推荐处方：淡竹叶12 g，石膏15 g，人参15 g，麦冬12 g，五味子10 g，石斛15 g，法半夏10 g，甘草3 g。加减：纳差明显者，可加谷麦芽、焦山楂；低热者，加栀子。推荐中成药：生脉饮、保和丸。

2.3 病后康复人群

①饮食调理：大病初愈，正气受损，尤其需要辅助“胃气”，因此愈后宜进食米粥、面食、蔬菜等清淡、细软、易消化食物；勿食生冷海腥、膏梁厚味、煎炸、油腻之品，避免增加胃肠负担，防止夹滞，以免食复。 ②情志调理：消除焦虑、恐惧情绪，保持心情舒畅，怡养情操，利于康复。可适当选用玫瑰花、百合等当茶饮。 ③音乐、运动调理：注意病愈初期的休养，避免过劳，适当活动，根据自身条件进行适当的体育锻炼，如五禽戏、八段锦、太极拳等，以增强机体抗病能力；注意保暖，慎风寒，以免复感外邪；适当选择五行音乐，愉悦身心。 ④药膳调理：自觉体虚乏力汗出者，可用党参10 g，黄芪20 g，浮小麦30 g，煎汁后，再与薏米、大米共煮粥食用；食欲不振、胃脘胀满者，可用佛手、陈皮煎汤取汁煮粥服用。