中期妊娠合并瘢痕子宫经腹减胎术的观察及护理

付正

【摘要】  随着诱发排卵及辅助生殖技术的应用，多胎妊娠的发生率明显增加，与单胎相比，多胎妊娠并发症较多，存在妊娠期流产、早产、死产、胎儿畸形、低体重儿、妊娠期高血压、糖尿病、分娩期宫缩乏力、产后出血等风险[1]，对母婴安全产生严重威胁;且随着胎儿数量增加，围产儿发病率及死亡率也显著升高。而这一系列并发症带来的后果，无疑更增加夫妻的精神压力，增加家庭的经济压力。多胎妊娠减胎术（multifetal pregnancy reduction ，MPR）是指通过减少多胎妊娠胎儿的数量，为剩余胎儿创造更好生存环境的手术，是目前临床上解决多胎妊娠的重要方法。减胎方法的选择主要依据减胎时的妊娠周数及绒毛膜性。孕早期的减胎术多采用经阴道途径，孕中期则多采用经腹壁途径[2]。不管是经阴道减胎或者是经腹部减胎，都是在超声引导下进行，能准确定位，技术已经非常成熟。现就中心近期一例中期妊娠合并瘢痕子宫经腹部超声引导下减胎术的护理经过作介绍。

【关键词】 瘢痕子宫;经腹减胎术;护理

 1.临床资料

1.1. 病例介绍

患者，女，37岁，已婚。2009年因“右侧卵巢畸胎瘤及葡萄胎”在XX医院行“腹腔镜右侧卵巢囊肿剔除术+刮宫术”，2012年因“社会因素”在XX医院行子宫下段剖宫产术。此次患者因停经15+周，发现双胎妊娠9周，要求减胎。门诊在完善NT等遗传学前及相关检查后以“双胎妊娠（双绒双羊），瘢痕子宫”于2019-06-17收住入院。患者入院后一般情况良好，术前予以抽血血常规、凝血、甲状腺功能等实验室检查，心电图等检查未见明显异常;2019-06-21 本院胎儿生长测量超声检查示：宫内孕，双活胎。B超专家会诊后考虑双绒毛膜性可能性大，不能完全排除单绒毛膜性。于2019-06-19行“经腹多胎妊娠胚胎减灭术”。术中B超提示子宫内双胎，均可及心搏及胎动。B胎位于A胎背侧，穿刺针经超声引导下进入A胎心脏，负压吸引抽出少量鲜血，心脏内注入10%氯化钾溶液共3.5ml， 复查该胎儿未见心搏，术毕仔细观察宫腔内另一胎儿B胎儿，可见心搏。手术经过顺利，无明显出血，术后无留置导尿管。患者术中生命体征平稳，术毕安返病房。术后第二日复查B超，诊断结果：宫内孕，双胎单活胎。术后一周，病员于门诊复查B 超：胎儿A胎心无复跳，胎儿B胎心胎动正常。病员现已在产科建档，定期孕期检查。（至此文完成前，随访该患者产前检查未见明显异常。）

2.护理

2.1术前护理

2.1.1.心理护理：患者自发现双胎妊娠后对减胎术一直犹豫不决，担心减胎带来另一胎流产，又担心双胎妊娠到后期发生子宫破裂的高风险等结果，所以错过早期减胎时机而延迟至中期减胎。此时面对患者对未知情况的忧虑、恐惧等心理，护理人员应告知患者，目前选择性减胎术已被证实是安全、有效的，是改善多胎妊娠结局的重要手段。随着减胎手术的成熟，很多文献表明早期减胎和中期减胎结局的流产率是相似的，以缓解患者后悔自己因担忧而自责错过减胎时机的顾虑。进一步告知患者，因自身为瘢痕子宫妊娠对自身及胎儿的风险，对比多胎妊娠直至妊娠中晚期的风险及并发症，以减轻患者内心的焦虑情绪。同时，在向患者和家属沟通签署多胎减胎知情同意书等书面沟通时，注意谈话方式方法。一方面告知手术的风险，有可能引起的并发症，另一方面告知经腹减胎术的整个操作流程，有经验的B超医生及技术娴熟的主刀医生同时配合完成，加上医院有先进的仪器设备，使其对整个手术有清晰的了解。由于患者术前B超确定为双绒毛膜双羊膜囊双胎，不同胎儿的胎盘之间无血管吻合，因此可以使用致胎儿心律失常的药物（氯化钾）进行减胎，消除患者担心另一胎儿的顾虑。

2.1.2.术前准备：遵医嘱做好各项实验室检查，抽血查三大常规，凝血功能，输血前检查，生化等指标;协助患者完善心电图等辅助检查，确定患者无手术禁忌症。遵医嘱术前预防使用抗生素;建立静脉通路，以防术中特殊情况。做各种术前护理操作时，动作务必轻柔，减少患者不适感。因手术不使用麻醉，告知患者无需禁食，以减轻患者担心空腹等不适加重紧张情绪。

2.1.3 病情观察：协助医生观察患者生命体征及一般情况，减轻其负担，确保患者能有良好的心态去准备手术，确保手术能顺利进行。

2.2术中配合

有研究[3]表明，心理行为干预联合音乐干预能减轻择期手术患者的焦虑情绪，护理人员可以在手术室提前播放一些轻音乐。在患者进入手术室后，协助病员排空膀胱并摆好截石体位，协助医生做好台下巡回工作。因患者行氯化钾减胎术，这一手术操作有一罕见母体严重并发症——母体因高钾血症致心律失常。所以在术前，护士应准备钙剂、葡萄糖、碳酸氢钠和胰岛素等药物以应对术中突发状况。同时，准备好术中需要的各项物资：无菌包、10%氯化钾、穿刺针等，严格检查各物品的有效期;提前检查B超仪，心电监护仪，各个仪器性能是否完好，處于备用状态。在手术进行时，注意观察患者的生命体征及主诉。手术结束后，陪伴患者回病房，并告知患者及其家属手术经过顺利，术中出血少，未发生肠道损伤、膀胱损伤等严重并发症，达到手术预期，以安抚他们紧张情绪。

2.3术后护理：

2.3.1.一般观察及心理护理：减胎术后护送患者安返病房，监测生命体征。密切观察患者体湿、腹痛及阴道流血情况;腹部穿刺点敷料是否干燥，双下肢有无肿痛等。结合以往临床经验，手术刚结束的最初一段时间，患者最易出现情绪失控的状态，这时候护理人员更要平复患者情绪，做好相关的心理疏导及安抚工作，可转移患者注意力，使其更多的关注另一存活胎儿。在进行交接班的时候，加强患者情绪等观察，避免不良情绪易引发宫缩。

2.3.2.用药护理：患者术后无畏寒发热、血象正常，但因经宫腔操作存在感染风险，减灭胎儿释放炎性介质，或者妊娠物退化过程发生感染引起宫内胎儿全部流产可能仍存在，术后遵医嘱予安可欣15g静滴2日预防感染、予25%硫酸镁针40ml静滴1次/日抑制子宫收缩，黄体酮注射液60mg每天1次肌注保胎等支持治疗。护理人员在遵医嘱使用硫酸镁时告知患者硫酸镁的使用的注意事项，用药的目的，用药过程中可能出现的反应，如有特殊异常，及时呼叫医护人员，护理人员加强病房巡视。使用黄体酮针剂时，要注意注射部位的轮换，避免出现注射部位硬结等不良反应。

2.3.3饮食护理：患者不仅是减胎术后，还是妊娠期间，合理搭配膳食，多进食高纤维、高蛋白及富含钙质的食物，忌进食辛辣、刺激、生冷、油腻的食物，避免便秘及刺激。

2.4出院指导

2.4.1.注意休息，增强营养，会阴保持清洁。术后壹周后门诊复诊B超、血常规;1个月内禁止盆浴，3个月内禁止性生活。告知患者因此次减胎，胎儿较大，在此后的产检中加强监护，注意凝血等方面的检查。宣教时也要告知患者家属，多关怀体贴患者，为患者构建良好的家庭支持，有利于身体康复及平稳度过孕期。

2.4.2遵医嘱用药保胎：黄体酮注射液60mg 肌注每天1次;如有发热、腹痛、阴道流血多等异常情况及时就诊。

2.4.3加强随访：转产科建档，定期产前检查，生殖内分泌科随诊。观察胎儿的生长发育情况，电话随访至分娩，并进行母儿围产期的随访。

3.小结

李芳[4]等研究表明，高危妊娠因素前十位里面，就有瘢痕子宫、双胎或多胎妊娠等因素，因此，做好这类高危妊娠因素病员的护理显得尤其关键。病例中患者有多个高危妊娠因素，而瘢痕子宫妊娠可以作为一种压力源来影响产妇的心理状态，导致产妇的焦虑、抑郁和其他负面情绪[5]，医务工作者在临床工作中应尽量详细地了解孕妇的心理状况及情绪障碍发生情况，并制定针对性的干预措施，以改善孕妇的心理压力[6]。减胎术不仅依赖医生的技术，也需要护士术前热情耐心的疏导，术中娴熟专业的技术及术后周到细致的护理能稳定患者情绪，以提高手术成功率[7]。在治疗的各个阶段，为病员提供优质护理，使病员有良好的心理应对能力，更好的配合医生的操作，取得良好的结果。

【参考文献】

[1]Filippo MU，Antonio C，Silvia C，et al.Reduction of multiple preg- nancies in the advanced maternal age population after implemen- tation of an elective single embryo transfer  policy coupledwithenhanced embryo selection：pre-andpost-interventionstudy[J].Human Reproduction，2015，

30（9）：2097-2106.

[2]胡琳莉，黄国宁，孙海翔，等.多胎妊娠减胎术操作规范（2016）[J].生殖医学杂志，2017，26（03）：193-198.

[3]吕志排，雷鸣，王举.心理行为干预联合音乐干预对择期手术患者心理状态及麻醉苏醒期的影響[J].中国健康心理学杂志，2019，27（06）：895-899.

[4]李芳，丁娟，王小丽.709例高危妊娠情况分析[J].新疆医学，2017，47（11）：1281-1283.

[5]王爱玲.产前护理干预在改善瘢痕子宫阴道分娩产妇分娩结局中的应用效果观察[J].中国农村卫生，2019，11（12）：66-67.

[6]张天慧，彭红，甘荔，等.瘢痕子宫再次妊娠孕妇的心理压力及干预措施[J].中国妇幼保健，2018，33（04）：803-805.

[7]吴嘉齐，骆翠媚，廖月婵，等.改良控制负压方法在早期多胎妊娠减胎术中的效果[J].广东医学，2017，38（S2）：202-204.