破解公共服务供给失衡困局的项目制路径——基于浙江城市优质医疗资源下沉政策的研究

(中共浙江省委党校、浙江行政学院，公共管理教研部，浙江 杭州 311121)

一、问题的提出

随着20世纪90年代以来经济的高速发展，民众与社会对公共服务的需求越来越强烈。在快速市场化改革的冲击下，新的社会矛盾也不断出现，地方政府尤其是基层政府愈发需要通过发展民生事业，提供更为充足的公共物品，“以化解基层地区的结构性冲突，进而维护社会秩序稳定”。然而，分税制改革带来了“财权上收、事权下移”的治理体制，造成基层政府“既无心、更无力于此”[1]。公共服务的供给不力与资源配置失衡成为国家治理和公共管理改革亟待破解的难题。在此背景下，许多地方都试图将项目制当作解决该问题的一项重要政策手段，引发了学界的关注。[2]

令人遗憾的是，这种关注仍未充分展开。既有研究从纵向府际关系的视角，常常探讨的是中央转移支付项目通过“跨层级”方式对基层政府及相关主体的行为影响，在探讨科层制障碍和项目制一般属性时，并未充分覆盖那些重要的公共服务领域和层级，对服务生产者及省市主体的行为考察相对不足，因此较难提出实质性、系统性的政策主张与制度方案。譬如，对医疗领域这样专业的公共服务领域，有关项目制的理论研究可谓乏善可陈。社会科学研究者的成果更多涉及的是宏观政策环境(如医保政策等)对服务生产者(医院)和服务对象(患者)的行为调节作用，对医疗领域已广泛存在的项目制现象却较少关注。而大部分卫生政策学者和实务工作者所做的关于医疗领域政策项目的研究则囿于经验描述与功能性评价[3]，无法充分解释项目运作的内在机制及其制度成因。特别是如何以专门的政策项目来有效动员、控制服务生产者与地方政府的行为，如何突破体制和机制障碍，破解公共服务供给的不平衡、不充分问题，这仍值得作深入的理论研究。

本文将以浙江省2012—2017年所实施的城市优质医疗资源下沉政策为案例展开分析和讨论，以回应相关问题。与已有较多讨论的国家层面的转移支付项目不同，本文所考察的是一个省级项目。该项目试图破解的正是长期以来困扰医疗服务领域的城乡之间的结构性失衡问题：城市大型公立医院人满为患、“供销两旺”[4]，而基层医疗机构资源相对紧缺，服务能力难以满足患者需求。城乡发展的“不平衡”与基层发展的“不充分”又进一步加剧了基层患者“看病难”“看病贵”以及分级诊疗体系建设迟滞等问题，表征了医疗服务供给体系整体发展的“不平衡、不充分”。为了破解此困局，在国家层面的倡导下，作为政策工具的优质医疗资源下沉已经在全国多地探索实践，而如浙江这样作为“一把手工程”，在全省范围内强势推进的却不多。

自2012年底启动以来，该政策以支持城市医院与县级医院建立托管式合作办医关系为主要内容，以“结对帮扶”为形式、“人才下沉、资源下沉”为手段，牵引优质资源流向基层，支持基层医疗机构发展，强化基层医疗体系建设，努力实现县域医疗服务能力提升、群众就医满意度提升，即所谓“双下沉、两提升”工程(以下简称“双下沉”政策)。《浙江省人民政府关于推进“双下沉、两提升”长效机制建设的实施意见》(浙政发〔2015〕28号)提出，到2017年底要实现“城市三级甲等医院人、财、物全面下沉的长效机制建立”“重点项目有效推进”“合作办医成效日益显现”“群众就医满意度显著提升”的目标。2017年就成为对该项目成果与经验作阶段性总结的关键一年。并且，随着2017年省委省政府班子成员的调整，在延续该项目的同时，浙江医改的重心逐步从城市优质医疗资源下沉走向高水平医联体建设，进入纵深发展的新阶段。故选择这个特殊的时间点做实证分析，具有理论上相对清晰的问题边界，也可在一定程度上控制新政等其他因素的干扰。[5]

本研究的经验数据与资料主要来源于2017年对浙江省城市优质医疗资源下沉政策执行情况的第三方评估与调研。本文将主要阐释政府通过专项资金及其他行政手段，干预公立医院间托管合作关系建构的内在逻辑，着重分析政府项目在医疗领域得以可能的组织化策略及其独特属性，进一步探讨公共服务供给体系改革的趋势及理论研究的可能方向。

二、分析框架：项目制的公共服务与医疗服务供给命题

项目制影响医疗服务供给的可能性，既内生于政府项目制之于公共服务的一般性质和功能，也取决于医疗领域的特殊性。下面将结合已有研究，对相关问题作简要探讨，以为经验分析提供一个初步的框架。

(一)作为公共服务政策工具的项目制

从功能和目标来看，项目制要解决的核心问题在于弥补科层制与市场制在公共服务供给中的失灵，实现公益性价值。改革开放后，国家建设面临着政府科层制建构与公共服务(社会治理)职能体系重构的双重任务。与其他公共服务领域类似，医疗领域同样经历了一个放权让利、引入市场手段的过程，其中具有代表性的即是公立医院的自主化改革。[6]而地方政府对医疗领域的投入相对不足，医保政策和市场化体系还不健全，使得公立医疗机构逐利性的痼疾不断显现。[7]与此同时，地方政府在公共服务供给中的职责体系尚未完善，政府财税体制及条块分割、相对僵化的科层制运作逻辑又成为阻碍公共服务资源有效盘活的因素，致使在城市大型公立医院仍处于“供销两旺”时，基层医疗机构基础薄弱和能力不足的问题无法有效解决。正是在此情况下，上级政府欲借助政策项目来缓解地方资源的紧张，实现政府作为兜底责任履行者、社会公平维护者的角色。如有学者指出，作为新双轨制的增量部分，项目制旨在通过国家财政的专项转移支付等手段，突破以单位制为代表的原有科层体制的束缚，遏制市场体制所造成的分化效应，加大民生工程和公共服务的有效投入。[8]

从运作机制和方式来看，项目制的实施是要完成对基层主体(基层政府及其他治理主体)的有效动员，并实现资源与权力、责任、利益等要素关系的有机整合，达成公共服务供给的特定目的。这种过程至少借助三种具体手段：一是专项资金投入，以此调动相应的资源和要素，形成利益整合机制，提供动力保障；二是人事管理措施，运用特殊的人事政策来调动和控制相关人力资源；三是监督考核手段的运用，以日常检查、督查实现对权力和责任的过程控制，以目标考核进一步给出一个“赏优罚劣”的预期，实现结果控制。“相比于传统科层体制，项目制使上级部门拥有集中的资金管理权、特殊的人事安排权以及高效的动员程序，从而能更快见到成效。项目制在基层政府的推行使科层体系发生重构，政府内部动员由‘层级动员’转向‘多线动员’，行政资源的分配也演变为项目中心模式；而且，项目制的‘自我扩张’效应使项目制越来越深入到政府体系中，具有持续性及不断增长的影响力”[9]。

(二)项目制运用于医疗服务领域的未定假设

为了达成相应功能，医疗领域的项目制必须具备“跨层级性”的一般特点，而更重要的是，作为医改的支持性策略，它需要形成一套医疗机构间、医疗机构与地方政府间的互动机制。这套动员和整合机制可能比一般的政府项目或商业项目的执行更具复杂性。

一方面，相较于一般的政府项目制，将项目制应用于医疗领域可能面临特殊的矛盾：政府项目执行的科层化(国家逻辑与地方逻辑)与作为市场主体的医疗专业性组织(市场化逻辑与专业化逻辑[1])的关系协调问题(1)佐藤庆幸认为，既定的理论遗产并未将科层化与专业化作清晰界定。他主张将科层化界定为不包涵基于专业原理的专业化过程，仅指依据管理原理的专业化过程。参见[日]佐藤庆幸《官僚制社会学》，朴玉、苏东花、金洪云译，生活·读书·新知三联书店2009年版。。在既有文献中，较多强调基层政府或基层组织在项目“落地”过程中的协调与再分配角色，以实现专项资金与特定对象的“精准”对接。[10]而因高度的专业性，医疗领域的项目则必须由特定的专业生产者才能兑现其预期价值(专业化逻辑)。并且，这类专业机构的运营在很大程度上遵循的是市场规则。虽然许多学者认为，作为“单位”的公立医疗机构是国家科层制体系的重要部分(国家逻辑)，其内部运作的官僚化色彩仍是浓烈的，尤其要受其出资者及重要人事权决定者——所属行政部门的影响(地方逻辑)，但也有许多人指出，改革开放后，医疗机构已被推向市场，政府投入不足(2)自20世纪80年代医改以来，政府对公立医院的财政拨款逐年减少。近年来，财政投入占医院年收入的比例普遍在10%以下，90%以上的经费需靠医院自筹。和管制不力，更让其具有较高自主性(市场化逻辑)。[11]因此，为实现逻辑整合，对公立医院及地方政府的动员与协调过程需采取特定的机制，甚至是更刚性的组织或制度形式。在本文考察的现象中，主要是以公立医院托管合作作为框架。

另一方面，因更多受到公益性目标的牵引和科层控制的影响，将项目制应用于医疗领域，又与作为商业项目的合作办医不同。而医疗机构间托管合作的传统视角往往只是从商业项目合作的一般特点来加以描摹(见表1)，主要表现为作为独立法人的合作双方以合同形式结成契约关系[12]，在资金、技术及管理上实现交易互通，进而促成被托管方(能力提升)和托管方(市场开拓)的目标(利益)共赢。以往对医疗机构合作行为的研究主要建立在组织经济学理论基础上，包括产权理论、交易成本理论、公共选择理论等工具[13]。“委托—代理”关系中的交易成本、不完全信息条件下的博弈和控制行为等成为观察和分析的重要内容(3)实际上，国内借助组织经济学工具对公立医疗机构间托管合作的研究文献并不多见，对相关现象的理论解释还很不充分。。另一些组织社会学的研究虽在关于组织行为的基础假设方面与经济学视角有根本差异，但同样强调合作双方的共生性和相互依赖性[14]，这显然与自上而下的科层制逻辑不同。

表1 三种制度的理想类型比较

注：“制度框架”是项目实施的制度基础，或称“制度环境”，不同于项目制运行所采取的管理或政策工具，具有更强的稳定性。从此意义上讲，政府项目制并未从根本上突破科层制及上下分治、分级负责的压力型体制，而是对传统政府制度运行的一种有机补充。

值得注意的是，国内借助组织和制度学工具对公立医疗机构间托管合作的研究文献实际并不多见，对相关现象的理论解释还很不充分。[15]更重要的是，现有研究对政府行为在这种合作关系建构中的独特作用(建构特殊的条块关系和组织形态)的刻画过于粗略，甚至未将这种本土语境中的医疗机构“托管”的内部特征解释清楚。项目制推动的公立医院托管合作及政策目标实现过程是否会呈现一些不同于通常意义上项目制运作或医疗机构托管合作的属性？这种以项目资金投入、目标考核等为手段的政府介入过程究竟如何在组织或制度层面实现控制的有效性？下文将结合浙江的案例来作详细回应。

三、浙江城市优质医疗资源下沉政策的案例分析

从五年多的总体绩效来看，浙江城市优质医疗资源下沉政策确实改善了基层医院在技术、管理、服务等方面的要素储备，使其学科建设能力、内部管理能力、综合服务能力有较大提升，患者在基层就医的满意度持续提高，医疗资源配置与服务体系更加优化。以2016年的数据为例，纳入评估的102家被托管县级医院实际收到省级专项补助资金共8 239.05万元，地方补助资金共15 488.36万元，两项合计23 727.41万元。即便截止2016年，该政策已实施超过四年，在多项指标上仍能看到新的进步。其中，84家门诊量同比有增长；83家住院量同比有增长；76家手术量和Ⅲ类以上手术量均同比有增长；88家开展新技术、新项目超过2项；76家已建立理事会等法人治理结构或管理机制；86家完善或更新管理制度、技术规范超过5项；75家患者就诊满意度高于85%(4)在实施五年中，纳入该政策的公立医院数量不断增加，资金投入逐步上涨，合作办医关系则经历一定变化，呈现为一个逐步规范化的过程。随着2015年《浙江省财政厅关于深化财政体制改革的实施意见》(浙财预〔2015〕50号)的颁布，进一步调整与明确合作形式、类型及相应的资金补助办法，标志着“双下沉”政策走向规范阶段。2016年又正式启动第三方评估工作，就项目开展的绩效和过程，制定更全面的评估方案。出于对改革进程、工作成熟度和数据完整性的考虑，这里选取2017年第三方评估机构对2016年度浙江“双下沉、两提升”工作情况的统计数据加以说明。。之所以能取得如此成效，正是依赖于由项目所牵引的动员与整合过程，为资源在基层的汇聚和有效利用搭建了一套制度与机制。

(一)以项目为中心的“多维动员”

在该项目实施过程中，跨层级的行政权以专项资金支持和目标考核等方式直接或间接干预地方政府和公立医院的行为，试图借力专业生产者来建立某种符合公益性价值的合作框架，从单线的政府对医疗机构的动员或上下级政府的层级动员转变为多线、多向度的动员(见图1)。

图1 “双下沉”政策项目的多维动员机制

注：因经济上的相对独立性和监管政策工具的缺陷，公立医院与其所属的政府之间并非典型意义上“上下级”关系；省市医院与县级政府、省市医院与县级医院之间非隶属关系，更多体现出相互独立性(当有序分工的医疗服务体系未健全时)，后两者甚至存在某种非良性的市场竞争。

在动员过程中，省(市)级政府扮演了发包者与验收者角色；公立医院是具体任务的承包者，负责专业生产过程。专项资金由分类补助与绩效考核补助两部分组成，当年按分类补助标准预拨,次年按绩效考核结果结算补助。预拨省级下沉医院的分类补助，根据合作办医类型(5)按专科托管数量、下沉人员数量等指标分为全面托管、重点托管、专科托管三种类型。确定标准；预拨被下沉医院的分类补助，按二类六档转移支付办法(6)参见《浙江省财政厅关于深化财政体制改革的实施意见》(浙财预〔2015〕50号)。以各市、县(市)经济社会发展水平、经济动员能力、财力状况等因素为依据分为二类六档。确定的地区分类和合作办医类型确定标准。虽不能获得省级分类补助，但市级三甲医院开展“双下沉、两提升”工作被统一纳入省级部门开展的年度考核，考核得分在市级下沉医院中排名位于前三分之一的，可获省级财政的激励奖补(7)参见《浙江省财政厅 浙江省卫生和计划生育委员会关于印发浙江省“双下沉、两提升”省级财政专项资金管理办法的通知》(浙财社〔2017〕99号)。。下沉医院专项补助资金主要用于省(市)级医院派驻被下沉医院的医务人员和管理人员的劳务报酬、双下沉相关信息化建设、被下沉医院医务人员培训及培养、学科建设等项支出。被下沉医院专项补助资金主要用于下沉扶持的医院学科建设、人才队伍建设和开展医疗服务必需的医疗设备配置、信息化建设等医疗服务能力提升的支出。

利用虾壳、虾头进行真菌发酵，既可充分利用虾壳、虾头中丰富的蛋白质等成分培养真菌获得大量菌体，以降低发酵成本，又可以虾壳、虾头为底物，通过真菌诱导产生各种酶系。

县政府则具有多重角色，是被动员的承包者，是县级资源分配的打包者，也是二级发包者、协调者和监督者。动员“成功”的标志是城市医院与县政府(作为县医院的举办者即产权所有者)签订合同(省市政府不签约，并不直接掌握合作绩效的信息)，而不是两家医院间签订合同，这与一般商业项目的形式不同。即便如此，获取项目资金、专业能力提升或市场拓展还是公立医院的主要参与目的。为进一步提升城市医院动力，除给予专项补助外，经双方商议，城市医院还可按不低于被托管医院业务总收入3%的比例收取托管费，由县政府(二级发包者)支付。当然，作为科层制体系不可完全剥离的部分，执行“双下沉”这项“政治任务”对于公立医院而言同样非常重要。在具体“物色”合作方时，公立医院还会考虑潜在合作方的实力差异、合作前景与非正式关系等因素。一个值得注意的现象是少数相对发达地区“底子较厚”的县医院往往能与实力较强的省(市)医院实现“强强联合”，而欠发达特别是偏远地区的县医院则易“受冷落”。

考虑到政策的普惠性和资源分配的公平性，省级层面不断加大财政投入力度，同时省(市)级部门特别是县政府(作为委托方)开始更直接介入到项目合作的“撮合”中，一些县政府相关领导甚至直接赴省级医院洽谈“项目”。因此，合作意愿对接与共识达成经历了一个政府出台专项资金补助政策，到潜在合作方自由匹配，再到政府参与非正式协调或直接“授意”的过程。可见，这种动员并不是简单的上级对多个下级的命令过程或下级对上级的政策执行过程，而是多方参与的多向度博弈过程，即多维动员。这与学者们对传统政府项目制多线动员逻辑的阐释不完全一致。

(二)以项目撬动组织整合：“外统包、内分层”

以项目推动制度整合的关键在于资源的有效利用与作为资源依赖的权力(包括相应的责任、利益)关系的规范化、结构化。本案例不同于通常意义上行业内组织托管关系的构建，其所涉范围具有跨层级、多部门性，存在科层组织与专业组织等不同类型主体的多重“发包—承包”关系。这种制度建构呈现出“外统包、内分层”的特征(见图2)。

图2 “双下沉”政策项目的“外统包、内分层”整合机制

一方面，这种政策性合作以外部跨级资源的“统包式”分配及相应的绩效监督作为条件。如前所述，就专项资金的分配与使用来看，采取了分类预拨、基层政府“打包”运营的办法，并在全省范围内实施统一的专项督查考核。除了通过目标责任制，将“双下沉、两提升”作为中心工作纳入对市县政府(部门)的考核，形成“省—市—县”分级负责、责任捆绑的压力传导机制，省市政府部门还对城市医院与基层医院实施专项考核，涉及资金管理、人员下沉、业务发展、技术与制度革新、患者满意度等内容。绩效考核结算补助资金，根据省卫生计生委、省财政厅开展上一年度“双下沉、两提升”工作考核确定的等级、实际开展合作办医时间和双下沉专项资金规范使用等因素确定。考核结果分优秀、良好、合格、不合格四等，分别按预拨分类补助的100%、80%、60%、50%结算(8)参见《浙江省财政厅 浙江省卫生和计划生育委员会关于印发浙江省“双下沉、两提升”省级财政专项资金管理办法的通知》(浙财社〔2017〕99号)。。为保证补助资金等资源分配与使用的规范性、有效性与公平性，加强对相关主体的监督力度，特别借助第三方机构参与年度考核评估，不断细化、优化考核指标和方法。

另一方面，项目目标的实质达成还依赖于(组织或地方层面)内部的“分层整合”。其一是构建了多方共同参与的“嵌入式”治理结构。依据合同(一般五年为一期)，基层医院的产权所有、法人地位、行政隶属关系等性质保持不变，加挂城市医院分院牌子；建立由理事会(管委会)、监事会与医院管理层三部分组成的法人治理结构，由县政府分管领导、县卫计局及相关部门领导、县医院领导、城市医院相关领导组成理事会(管委会)，一般由基层医院院长为法人代表，实行理事会领导下的院长负责制(9)虽然对重点托管和专科托管的未做要求，但实践中很多都建立了这种法人治理结构。。县级部门通过理事会参与合作办医和医院发展的重大事项决策，并在监督考核、协调解决问题等方面发挥作用，加强信息疏通，实现对项目执行的有效监控。为加强县政府的责任履行，一些地方还于2016年对2013年确定的合作办医“班子成员”做调整，让更多的县政府部门领导在理事会和监事会中任职。这些都使得科层力量越发“嵌入”到对医疗机构的监督管理中。

其二是医院内部人事与业务管理的“捆绑式”结合。由城市医院派驻人员到基层医院担任院科两级负责人，一般任业务副院长(副主任)(10)专科托管的不要求下派人员担任被托管医院职务。，协助院长(科主任)做好业务管理、学科建设等工作，推动相关制度规范和创新。依据合作办医类型，派驻一定数量的业务骨干帮扶特定科室(11)全面托管的托管科室不少于4个，常驻人员不少于12人；重点托管的托管科室不少于3个，常驻人员不少于8人；专科托管的托管科室不少于1个，常驻人员不少于2人。，规定每名人员每周下沉时间(一般为3-4个工作日)和每期总下沉时间(一般为4-6个月)，科主任按本院管理制度给下沉专家排班，严格实施考勤，将其统一纳入基层医院日常管理；而且，分院与总院开展联合考核，其下沉工作绩效与补贴、职称晋升挂钩。

由此可见，这个整合过程表征上仍体现出跨级性质，其关键则在于从外向内延伸，建立了一个“省(市)政府—省(市)医院与县政府—县医院—科室—个人”的资源交换与依赖机制，特别从组织层面回应了多重“发包—承包”关系的协调困境和绩效控制难题。

(三)作为项目制的一种特殊类型

表2提供了一个“双下沉”项目与传统政府项目、商业项目的比较框架。

表2 “双下沉”项目与两种项目制类型的比较

注：“嵌入式的治理结构”主要是指为保障项目实施，在基层医院组织层面特别建立的法人治理结构所具有的特征；“科层嵌入的法人治理”则是指项目实施主体即公立医院所处的一般制度框架所具有的特征，这里所嵌入的科层因素主要关涉相应的产权制度、财政补偿制度、人事制度、属地管理制度等。

不得不承认，就这些作为独立法人的公立医院的治理而言，其制度基础还是1980年代以来让“投入—产出”活动更为面向市场却仍保留科层嵌入性的框架。正因如此，学界更倾向于称之为自主化改革，而非典型意义上的法人化改革。[13]值得注意的是，在一般政府项目中，不但原本就有一套较严密的层级节制体系，而且信息不对称性相对较低，因“资产专用性”和“编码不可解读性”所致的交易成本并没那么高。而在政府对公立医院投入不足情况下，不仅公立医院对政府的资源依赖程度较低，政府部门对公立医院的监控能力普遍较弱。这使得政府对相对自主的专业性组织的控制很难达到如目标责任制般的效用。

从纵向关系看，分级负责的属地管理体制使基层信息向省(市)级部门的传输过程进一步延长，专业机构甚至县级政府可能更容易将信息不对称问题掩藏在基层内部，产生监控与问责失效，进而阻碍公共服务目标的实现。虽然依据医疗专业性与机构类型差异，委托方不断“调试”和“修正”若干原本“一刀切”的考核指标，但省市级政府与医疗机构间、第三方考核机构与医疗机构间的信息交换可能仍存在一定过滤与失真。相比之下，“技术革新”方面因具有更高专业性，且采取医院自主上报数据的方式，因而更难以监控。为回应相关问题，除了统包式的资金运营及强化考核执行力外，关键步骤就是基层医院组织层面所建立的法人治理结构和院科两级管理制度。

诚然，就保障项目的有效性而言，仅凭发包方即省(市)级政府有限的跨级干预是不充分的。如图1、图2所示，实际的承包过程包括“治理”(12)按照汤普森的开放系统理论和普费弗的资源依赖观点，“治理”可能位于组织内外交易的边界层。本文以合同关系来界定“治理”的活动范围，更多将其视作组织的内部活动。和“技术”两个层面。承包的有效性不但依赖于城市医院在“技术”活动上的投入，而且依赖于作为二级发包方即县级政府在“治理”活动上的投入。而这两类活动的有效性都依赖于组织上的整合。借助嵌入式的治理结构与捆绑式的人事政策，这种内部的分层整合不但从“治理层”将“科层化变量”投入基层医院的战略管理，而且从“技术层”将城市医院的“专业化变量”投入基层医院的日常运营，为其核心竞争力来源——技术增进和管理优化创造机会。

由于问题的复杂性，政府可能更需遵循这种多重逻辑，在“分级治理”和“有限补偿”的制度供给外找到另一种更直接的途径，以一种更特殊的托管合作框架来实现有序、有效的控制。此过程实现了多重功能：在保障医疗机构自主性的基础上利用其专业生产能力来实现基层医疗服务能力提升和市场增值的目的，同时达到科层控制(基层政府及公立医院)与国家治理(基层医疗服务能力提升、患者满意度提升、医疗资源优化配置等)的作用。

四、讨论与结论：从项目制扩张到以项目撬动制度变革

将项目制用于医疗改革，意味着项目制正向更多差异性的公共服务领域扩张。而既有关于项目制的文献主要讨论的还是国家治理自上而下的控制问题和府际关系的建构问题。虽有学者已指出项目制的“跨层级性”“多线动员”特征[9]及基层部门自下而上实现“反制”的可能性[10][16]，但主要还是循着科层制的纵向线索来加以阐释的。在浙江省的案例中，我们不但看到上级政府以项目制为工具来调节下级政府行为，而且看到项目制对专业性公共服务生产主体行为的塑造。

本文的研究继续支持了项目制作为一种补缺型政策工具的普遍判断，更重要的是，回应了过去对公立医院托管合作的特殊机制解释不足的缺憾。通过对相关主体实施“多维动员”，并采取“外部统包、内部分层”的整合路径，项目制可为公立医院之间、政府部门之间、公立医院与政府部门之间的合作搭建平台，在一定程度上解决基层公共服务能力不足和资源紧缺的问题，而且“见效较快”。这类由政策项目撬动的托管合作借助“统包式的资金运营”“捆绑式的人事政策”“嵌入性的治理结构”等策略得以成为可能，试图破解多重“发包—承包”关系的协调困境和绩效控制难题。“治理层”与“技术层”的区分超越“发包(委托)—承包(代理)”的传统二维框架，拓展了对承包过程的分析，有助于更充分解释由不同层级科层制组织和专业性组织形成的合作逻辑。

当然，无法忽视的是，由于对既定体制和专业机构生产能力的依赖性，项目功能的彻底释放不得不建立在对科层化与专业化、市场化逻辑之间张力以及科层制内部权责关系失调等问题的充分回应基础上。相关因素的碰撞和发酵可能导致一系列矛盾现象的产生，并愈发促使我们思考从项目制迈向制度革新的深层次问题。

(一)从数目字增长到内涵式增进

公共服务的内涵式增进是项目设计的初衷，遵循专业化与市场化逻辑，依赖于服务生产者的技术、管理等专业能力和市场竞争力的确凿提升。而在指标设计时，发包方却可能不得不将考量的重心置于项目的执行性要求。譬如，资金管理、人员下沉数量和时间要求可体现对项目投入的过程控制，业务规模、患者满意度则在某种程度上说明直接的产出价值。但是，它们能否实质上解释专业能力和市场竞争力的增值程度？(13)例如在该政策实施的早期，很多医院将合作仅局限于下沉专家坐诊、手术等形式。更多的专家坐诊和手术虽可带来业务量的增长，但不说明基层医院自身技术能力的提升，专家带教功能的体现则可能需要更长时间的积淀。而且，作为中心工作的“双下沉、两提升”的重要性还需要体现为“以点带面”的“综合影响”，于是发包方就加上“典型宣传”“工作创新”等指标，但这是否会稀释关键性指标的权重价值？另外，数目字考核还可能与医院客观条件及主观激励间不相匹配。事实上，部分城市医院试图“兼顾”市场扩张需求和“双下沉”任务，却无法在“扩面”与保障帮扶力度间达到平衡。由于人员派驻与交流未达指标要求，技术帮扶与学科建设并不充分，合作呈现短期化、功利化倾向。

从上述浙江省的实践来看，项目执行过程及所用之手段、方式可能与项目的内在价值间产生张力。这种张力现象正揭示了，压力型体制等结构性因素对项目的影响仍不可回避，且未必都是正面的。这使得发包方的跨级介入行为不但自身存在某种有效性风险，而且可能难以为服务生产者提供一个制度性的专业成长环境，甚至可能影响稳定的投入及理性的市场选择(这又有碍专业能力培育(14)因医疗领域的高专业性和产品的无形性，对于资源(特别是人才资源)的投入高度依赖。依据汤普森提出的命题：在理性准则下，组织试图通过将技术核心置于投入和产出部门的包裹下，以缓冲环境的影响。在投入方面的缓冲是对所有类型组织都可行的一个非常适当和重要的策略。在产出方面的缓冲则对于大批量制造的组织尤为重要，但在产品易于腐败或服务客体与技术过程高度互动时(如在医疗案例中)，该缓冲不太现实。参见[美]詹姆斯·汤普森《行动中的组织：行政理论的社会科学基础》，敬乂嘉译，中国人民大学出版社2007年版，第25页。)。

(二)从脱嵌化管理到互赖式合作

虽为项目推动者，地方政府却常难以对公共服务生产机构实施有力监管。本文所考察的许多基层政府不但对城市医院缺乏控制力，而且较难直接介入基层医院的日常运营，在很大程度上扮演的只是参与协调的角色。部分地区的理事会制度未规范运行，基层政府作为二级发包者的角色没能有效发挥，存在“脱嵌”现象。即便这可以“归咎”于专业性壁垒和“科层嵌入的法人治理”的传统痼疾，项目资源的牵引也没能有效避免内部管理的“脱嵌”。譬如，虽能充当业务指导者与合作双方的协调者，城市医院在院科任职的人员却无法真正成为决策者。并且，基层医院和科室只用考勤等手段对双重管理的派驻人员加以约束，并不具有完整的薪酬分配权和最终的人事决定权。考核数据虽来源于基层，却仍由城市医院分配薪酬，造成信息、责任与权力、利益关系的某种断裂。

需注意的是，对这类“脱嵌”现象的内在机理分析可能依赖于对组织学研究假设的拓展：外部行动者无法真正介入位于组织“核心”的领域或层面，既可能是因为组织不对其开放[17]，也可能是因为外部行动者对那些领域和层面不愿介入。这与激励和监督制度的有效性紧密相关。虽然“合作”仍可为其提供“技术”支持，但不充分的相互依赖及低效的管理可能降低这种支持的效度。为了摆脱“脱嵌”的困境，就必须审慎考虑制度性约束、交易成本和动力机制等问题，构建相关主体间更稳固的互赖式的合作关系。

(三)从跨层级协调到整体式统筹

项目制以跨层级方式来实现对基层政府、公立医院等代理机构的干预和控制。可是，这未必能保证地方行动者的代理人角色得到充分履行。就像学界已有研究所提及的，当遭遇资源紧缺和配置不平衡，或有违自身利益时，地方行动者可能会采取某种反制策略，进而造成一系列执行不规范的现象。就如扮演多重角色的基层政府可能在专项资金“打包”时不做独立核算，致使“统包式的资金运营”产生异化。同样由于资源、利益等因素的影响，相较于省级层面，地市级层面的作用也有待发掘。该项目由省级部门发起，最初由省级医院开始启动，并得到省级专项资金补助，而市级层面无法得到这笔专项补助。实际上，地市级医院与省级医院的角色还存在一定重合，二者甚至在谋求合作对象及建立基层转诊点上存在竞争。由于在技术实力和资源投入方面省市之间存在差距，市级医院参与项目的动力与条件受到了限制。

一定程度上说，由项目制牵引优质医疗资源向基层延伸，扩大城市医院服务的辐射范围，有利于打破以往不平衡的格局，但是否可能造成一种新的不平衡？[18]虽然通过“智慧医疗”等方式可尝试实现跨区域的合作，缓解患者就医的可及性等问题(15)譬如，省级医院多集中在省会城市——位于浙江东北部的杭州市。因此省级医院与县级医院的合作可能与空间邻近性、递送便利性原则相违背，有损医疗服务的可及性。，但过于依赖省县合作——仅凭跨层级方式调动与协调相应要素和资源，既是不充分的，也可能衍生出其他问题。若从资源的空间布局和服务的区域协同角度作更多考量，那么关于项目制的研究意义和理论建构便会超出纵向府际关系的范畴，进而探究更为整体性的制度和政策设计。包括省市县政府间的职责同构问题以及未完全理顺的“管”“办”关系等，都需得到更充分的考察。

从项目功能的角度来讲，上述一系列矛盾关涉两个方面：一方面，当未产生彻底体制变革时，部门利益无法兼得、府际权责失调和条块分割问题是否可能限制改革效用的释放？另一方面，公共服务生产机构行为的自发性、资源禀赋和地域差异等因素是否给实现资源配置的平衡和优化带来更多变异影响？如果确实如此，那么或可说明项目制在条件不充分时存在的限度。从长远来看，可能必须有一种更深层次的制度变革，为地方行动者自主性的有效调节和政府治理能力的提升创造条件。

那么，这场变革究竟是否意味着“去科层化”？过去几十年医改的经验表明，未有效管制的公共服务市场既不能保证供给的公平性，也难以实现较高的供给效率。并且，无论“科层化”抑或“去科层化”都不得不回应从韦伯、汤普森到佐藤庆幸一直讨论的经典命题——如何保障组织的“技术核心”生长，若无充足且高效的资源投入，破题几乎是不可能的。带着多重期许而不断扩张的项目制即代表了政府为弥补制度缺陷作出的一种努力。无论如何，从加强政府自身建设和优化政策环境的角度来讲，不但要继续推进管办分离、政事分开，完善社保政策和定价制度，特别是厘清不同层级政府部门间的职权、职责，而且要继续以深化合作为途径，加强不同级别公共服务机构间和不同区域间的资源统筹，加快构建分工有序、公平高效的公共服务供给体系。考虑到医疗领域的复杂性、项目制扩张以及体制改革的新进展，更多有效的理论解释工具亟待开发。