老年髋部骨折患者致伤因素分析

原源 范斌 李晓玉 吴新宝 张萍*

1.北京积水潭医院干部科，北京 100035 2.北京积水潭医院创伤骨科，北京 100035

随着人口老龄化的加速，老年髋部骨折发病率日益增高，作为世界人口大国，髋部骨折将成为我国进入老龄化社会所面临的主要医疗及社会问题之一[1]，由于其高致残率、病死率以及手术费用高、社会负担重等问题，老年髋部骨折防重于治。了解老年人髋部骨折的危险因素，为有效预防髋部骨折提供理论依据，对于普及髋部骨折防治知识，减少髋部骨折发生有重要意义。为此本课题组就2015年9月1日-2016年8月31日入住北京积水潭医院的570例老年髋部骨折患者进行了骨折发生的危险因素研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料

570例病例均为2015年9月1日-2016年8月31日入住北京积水潭医院老年髋部骨折病房的髋部骨折患者，骨折时间距就诊时间≤2周且年龄≥60岁，且数据资料齐全的病例。

1.2 方法

将发病例数以10岁间距制成频数表分析各年龄段发病情况；按照性别分组分析发病的性别因素；分析致病因素在髋部骨折各年龄段中的分布；分析骨折发生的时间、地点、环境以及不同基础疾病对老年髋部骨折发病的影响等。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件，计量资料以均数±标准差表示，非正态资料以中位数(25%，75%)表示；均值比较采用r检验，非正态参数比较采用非参数检验；计数资料采用Spearman方法进行髋部骨折后新发内科疾病的严重程度单因素分析，多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

570例老年患者中男性167例(29.3%)，女性403例(70.7%)；平均年龄79.5岁(60～100岁)，其中股骨颈骨折321例(56.3%)，转子间骨折249例(43.7%)。将年龄按照10进制分组可见，主要发病年龄段为70～89岁(78.2%)，见表1。随着年龄的增长股骨颈骨折比例逐步下降，转子间骨折比例逐步升高，该变化趋势呈线性相关(r=-0.124，P=0.003)，尤以女性更加明显，见图1。

表1不同年龄段髋部骨折类型比较(n/%)

Table1Comparison of hip fracture types among different age groups(n/%)

年龄/岁股骨颈转子间60～6946/69.720/30.370～79124/59.684/40.480～89123/51.7115/48.3≥9028/48.330/51.7组间P值*0.025

注：*为Pearson检验。

图1 不同年龄段、不同性别髋部骨折类型病例数Fig.1 Case number of hip fracture types in different age groups and gender

通过对老年患者髋部骨折发生时受力情况分析，94.9%为低应力骨折，且随着年龄增长脆性骨折比例逐步升高，两者呈正相关(P<0.01)。从骨折时所处的环境分析，随着年龄的增长，骨折环境由户外为主(60%)逐步转为室内为主(81%)，室内骨折高发区域依次为客厅(23.3%)、卧室(7.2%)、卫生间(6.8%)。患者在户外发生髋部骨折的时间段以白天为主(8:00～20:00)(82.2%)，其次为清晨(6:00～8:00)(12.7%)；在客厅发生髋部骨折也以白天为主(78.9%)，而卧室及卫生间发生髋部骨折的时间段均以晚上为主(20:00～6:00)，分别占61%、69.2%，见表2。

表2 致伤环境在髋部骨折不同年龄段的分布Table 2 Distribution of injury environments in different age groups of hip fractures

进一步细分摔倒原因可见，157例户外骨折的患者中，主要摔倒原因依次为骑车不稳摔倒(23.6%)、绊倒(15.3%)、外力因素(15.3%)以及上下台阶踩空(12.7%)；133例客厅骨折的患者中主要摔倒原因依次为行走不稳或下肢无力(21.1%)、滑倒(12%)、绊倒(12%)及站起不稳(6%)；41例卧室骨折的患者中主要摔倒原因依次为下床不稳(46.3%)及坠床(26.8%)；39例卫生间骨折的患者中主要摔倒原因依次为起夜不稳(53.8%)、洗澡滑倒(20.5%)及其他原因滑倒(12.8%)，见表2。

570例老年髋部骨折患者中95.1%合并基础疾病，患病率达10%以上的疾病分别是高血压(53.6%)、脑梗死/脑出血/癫痫(27.4%)、糖尿病(25.4%)、冠心病(20.3%)、肿瘤(10.9%)、慢性支气管炎/肺气肿/慢性阻塞性肺疾病(10.7%)，见表3。随着年龄的增长，无基础疾病的比例逐步降低，合并多种基础疾病的比例逐步升高(见表4)，但组间比较无明显统计学差异。按照性别分析，男性呼吸系统疾病(26.9%)比例略高于女性(12.7%)，高血压(43.7%)比例低于女性(59.1%)，差异有统计学意义，其他基础疾病患病率与性别未见明显相关。

进一步对患者骨折后新发急性疾病的发生及严重程度相关因素进行分析，发现其与肺部基础疾病、基础疾病数量、中重度营养不良、脑梗死/脑出血/癫痫、低应力骨折病史以及老年性痴呆之间存在线性相关，见表5。将上述危险因素纳入多元Logistic回归方程分析得出，呼吸系统基础疾病、中重度营养不良以及基础疾病数量为骨折后新发急性疾病严重程度的独立危险因素，见表6。

表3 570例老年髋部骨折患者基础疾病情况(n/%)Table 3 Underlying diseases of 570 elderly patients with hip fractures(n/%)

注：*包括慢性阻塞性肺疾病42例，肺源性心脏病6例，支气管扩张6例，支气管哮喘5例，矽肺1例，慢性支气管炎/肺气肿31例，肺间质纤维化5例，OSAS1例，中重度肺动脉高压1例；&包括乳腺癌14例，食道癌6例，直肠癌6例，肾癌5例，肺癌、肝癌、淋巴瘤、胃癌各4例，前列腺癌、膀胱癌、脑瘤各3例，甲状腺瘤2例，垂体瘤、脊索瘤、舌癌、胰腺癌各1例；#包括频发房早/房速13例，阵发房颤/阵发房扑6例，永久性房颤17例，窦性心动过缓2例，交界区逸搏1例，频发室早1例，完全性左束支传导阻滞1例；@包括CKD>3期；^包括焦虑/抑郁13例，躁狂/精神分裂症3例；%包括系统性红斑狼疮2例，类风湿性关节炎14例。

表4570例老年髋部骨折患者累计合并基础疾病情况(n/%)

Table4Cumulative number of underlying diseases in 570 elderly patients with hip fractures(n/%)

基础疾病数量60～69岁70～79岁80～89岁≥90岁总计013/19.732/15.429/12.27/12.181/14.21～234/51.5106/51.0124/52.133/56.9297/52.13～519/28.867/32.282/34.517/29.3185/32.56～70/0.03/1.43/1.31/1.77/1.2

表5髋部骨折后新发内科疾病严重程度的单因素相关分析

Table5Univariate analysis of risk factors for severity of new internal diseases after hip fractures

变量RP值肺部基础疾病0.244<0.01基础疾病数量0.207<0.01中重度营养不良0.132<0.01脑梗死/脑出血/癫痫0.118<0.01低应力骨折病史0.112<0.01老年性痴呆0.0820.053

表6髋部骨折后新发内科疾病严重程度的危险因素多元Logistic回归分析*

Table6Multiple regression analysis of risk factors for severity of new internal diseases after hip fractures*

模型BtSig.Collinearity StatisticsToleranceVIF(Constant)0.1463.3200.001--肺部基础疾病#0.2844.0820.0000.9031.108中重度营养不良$0.5032.7760.0060.9811.020基础疾病数量0.0723.7440.0000.8531.172

注：*模型R=0.317，ANOVA F=15.81，P<0.01。#见表3备注。$包括BMI<17 kg/m2，体重<80 kg。

3 讨论

髋部骨折的发病率已居我国老年人群骨折的第一位[2-3]，且呈显著上升趋势[4-5]。随着我国老龄化的加速，预计2040年我国髋部骨折人数将超过50万，当年龄达90岁时，约每4例女性和每8例男性中就有1例发生髋部骨折[6]。髋部骨折危害巨大，研究表明，髋部骨折后1年内15%～40%的患者会死于各种并发症，存活患者中超过2/3致残无法恢复到伤前状态[7-8]。最新研究表明，髋部骨折的高病死率或将持续至伤后20年[9]。

老年人髋部骨折的健康管理工作任重道远，应当充分重视骨折前的预防工作，尽可能避免因“最后一次”骨折而引发多米诺骨牌效应，造成患者致伤、致残甚至致死以及相关财力、人力、物力的严重负担。

本研究从老年髋部骨折患者骨折场所、骨折发生时间段、摔倒原因及合并基础疾病等多维度进行了统计学分析，发现随着年龄的增长，脆性骨折环境由户外逐步转为室内；患者在户外及客厅骨折均以白天为主，而卧室及卫生间以晚上为主；户外摔倒原因主要为骑车不稳及绊倒，室内摔倒主要原因为行走不稳或下肢无力；就基础疾病而言，与患者骨折后疾病发展严重程度独立相关的危险因素包括呼吸系统基础疾病、中重度营养不良以及基础疾病数量。

基于上述研究结果并回顾相关文献、指南，本研究总结得出老年人髋部骨折预防及治疗方面应注意的主要问题。

3.1 预防摔倒

本研究表明，94.9%的60岁以上老人髋部骨折都是在低应力状态下摔倒所致，其中户外骑车不稳、户外绊倒、上下台阶踩空，家中行走不稳、下肢无力失衡、站起不稳、客厅滑倒或绊倒以及起夜不稳、洗澡滑倒占了主要比重。

就基础疾病而言，570例患者中83.2%的病患存在基础疾病，其中同时合并一种以上基础疾病的比例达65.9%，而且合并基础疾病的数量直接决定了患者骨折围术期新发合并症的数量。就基础疾病类型来讲，患病率大于5%的疾病由高到低依次为高血压、脑血管病、糖尿病、冠心病、呼吸系统疾病、脆性骨折病史、肿瘤、老年痴呆及心律失常。而这些因素均直接或间接诱发摔倒发生。

综合上述摔倒风险可概括为三方面因素：

3.1.1自身因素：(1)与摔倒直接相关的疾病或身体状态主要包括高龄、高血压、体位性和餐后低血压、心脑血管疾病、糖尿病、帕金森、肌少症、白内障、眩晕、耳聋、骨关节炎、营养不良、衰弱等，前列腺增生的男性由于夜间尿次增多也间接增加了摔倒风险；(2)心理因素：很多老年人存在担心给其他人带来麻烦的心理，有事情宁愿自己去做，很容易发生意外，还有的老人对自身的自理能力过于自信，脾气倔强，对跌倒风险认识不足。

3.1.2药物因素：常见的增加摔倒风险的药物包括降压药、利尿药、降糖药、镇静安眠药、抗惊厥药等。

3.1.3环境因素：居住环境狭窄、地面不平整或过滑、卫生间缺乏扶手、卧室与走道光线黑暗等均是容易摔倒的不良环境因素。本研究还显示，养老院、医院的住院环境亦存在摔倒骨折的隐患，如可移动床未制动、夜间病床防护栏未抬起、卫浴设施老化、清洁后地板湿滑等。

对于存在上述摔倒风险者，应尽量做到：(1)积极治疗，控制可能引起摔倒的疾病，合理用药：①高血压。老年高血压存在收缩压增高为主、压差大、合并症多等特点，临床常需要联合钙拮抗剂及利尿剂等药物降压，由此可能引发头晕、体位性低血压等问题，患者及家属应做到勤监测血压，根据血压尤其是舒张压情况动态调整药物剂量；②脑血管病。脑血管病作为我国头号死亡病因及首要成人残疾病因[10]，一直未引起国人足够重视，与其他研究结果类似[10]，本研究提示超过1/3的脑梗死/脑出血患者遗留永久残疾，这些病人大部分需要长期护理，废用性肌萎缩、骨流失、肺部感染、摔倒骨折等一系列风险也明显升高，对该类患者而言，规范药物治疗的同时，呛咳误吸的气道管理、血压、血糖、血红蛋白、骨代谢水平等的监测，以及营养支持、压疮预防、主动与被动功能锻炼等护理康复工作往往更为庞杂与重要，同时配套的环境、设施改造亦不可少；③冠心病、心律失常。多起病急且有发生晕厥或心跳骤停、猝死的危险，发病时可致跌倒骨折，患者及陪护人员要熟悉心脏病的发病规律，做好预见性防护及管理，勤观察、早处理、早就医；④糖尿病合并低血糖。最常见的原因为胰岛素治疗及磺脲类药物口服，部分其他药物与降糖药物联用亦可增强降糖作用导致低血糖，例如常用的β受体阻滞剂、ACEI等，介于老年糖尿病患者出现低血糖后果严重，ADA最新发布的《糖尿病医学诊疗标准(2017年版)》建议老年人血糖控制应酌情放宽，依据患者身体状况、合并症情况及预期寿命等将糖化血红蛋白标准设定为<7.5%、<8%及<8.5%三级[11]；⑤呼吸系统。本研究显示，有肺部基础疾病的老人，髋部骨折围术期出现原发呼吸系统疾病急性加重或肺部感染的比例达46.9%，而无呼吸系统基础疾病的患者围术期新发肺部合并症的比例仅为15.4%，差异有统计学意义，可见虽然大部分呼吸系统疾病并不直接诱发摔倒，但其导致的低氧血症、慢性消耗、喘息等亦会间接增加摔倒风险，且增加围术期并发症的发生，因此存在呼吸系统疾病的老年人应加强锻炼、选择合适的药物以达到良好的呼吸功能，老年人群推荐注射PPV23以及流感疫苗预防肺炎球菌性疾病与流行性感冒[12-13]；⑥帕金森、老年痴呆。对于老年痴呆、帕金森综合征的老人，应加强陪护。对于存在上述基础疾病需长期口服药物的老人，应避免不适当使用药物，多种药物联合使用时应依据病情做出利弊权衡。(2)充分了解身体状况、改善营养、加强锻炼：对于存在“过度自信、自强”以及“怕麻烦别人”心态的老人，医护及家人应加强心理疏导，让老人充分认识自身状态及易感因素避免大意致伤。积极改善膳食营养，补充足够的钙剂及维生素D，增加户外日照，加强平衡及协调能力锻炼，持之以恒，不仅改善体能，而且有助于提高反应能力、躯体动作的平衡及协调能力，对降低意外损伤、预防跌倒都是最经济有效的途径。(3)改进生活方式、营造舒适的生活环境：调整生活方式，营造一个舒适安全的环境可以大大减少患者摔倒几率以及缓冲摔倒时的冲击力。老年人平时应穿防滑底的鞋。户外活动尽量避免使用自行车、电动车等交通工具，上下楼梯需扶扶手，转身、起身等体位变换要慢，湿滑地面、宠物奔跑区域尽量绕行，尽量避免夜间外出；室内长走廊尽量安装扶栏，地板清洁选在老人休息时，室内过道处避免堆放各种杂物；淋浴间、洗漱台、马桶旁安装防滑扶手、放置防滑垫；夜间尽量使用床旁便器，卧室床头灯、夜灯、床旁时钟闹铃等放到伸手可及的地方，对于活动不便存在坠床风险的老人，应安装床栏；晨起在床前坐数分钟再行站起，行走不稳者应积极使用助行器，对于髋关节骨折的高危人群，可以考虑佩戴髋关节保护器[14-15]。养老院、医院也应照顾到老年患者的摔倒风险，尽可能进行病房改造，在容易摔倒的地方贴警示标语；对于可移动床进行妥善制动；马桶或浴室定期检查维修。

3.2 骨质疏松的早筛查、早诊治

除了摔倒，老年髋部骨折的另一个决定性致伤因素便是骨质疏松。临床工作中需加强对危险人群的早期筛查与识别，研究表明，即使已经发生过脆性骨折的患者，经过适当的治疗，亦可有效降低再次骨折的风险[16]。

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布的最新《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017版)》[16]中特别强调了骨质疏松的筛查及骨质疏松性骨折的风险预测。该《指南》推荐国际骨质疏松基金会(International Osteoporosis Foundation，IOF)骨质疏松风险一分钟测试题[17]和亚洲人骨质疏松自我筛查工具(osteoporosis selfassessment tool for Asians，OSTA)[18]作为疾病风险的初筛工具；建议中国人群采用世界卫生组织推荐的骨折风险评估简易工具(fracture risk assessment tool，FRAX®)进行骨质疏松性骨折的风险预测[19-21]。

综上可知，老年髋部骨折的发生是在多致伤因素共同作用下的最终结果，髋部骨折的防治需要患者、家属、护理人员、医护人员以及社会建设者们的共同努力方可有效减少其发病率，作为医疗工作者，应当尽心竭力做好摔倒预防宣教、老年疾病的防治管理、骨质疏松筛查治疗以及髋部骨折手术等工作，为推进老年人的健康事业尽己之力。