MRI评估早产高危孕妇宫颈改变

林雁捷，王 忠*，王 强，郑晓林，杨益刚，洪晓纯，龚苗苗

(1.东莞市妇幼保健院放射科，广东 东莞 523007；2.东莞市人民医院放射科，广东 东莞 523007)

表1 2组宫颈测量值对比(±s)

表1 2组宫颈测量值对比(±s)

组别宫颈长度(mm)宫颈内口宽度(mm)宫颈基质ADC值(×10-3mm2/s)宫颈腺下区ADC值(×10-3mm2/s)观察组25.16±3.5020.46±1.821.50±0.431.87±0.52对照组44.15±1.776.92±0.281.27±0.081.37±0.06t值23.3553.585.2317.82P值<0.001<0.010.028<0.001

早产是并发围产期疾病和导致新生儿死亡的主要原因。我国早产发生率较高，且目前仍有上升趋势。预测早产高危孕妇，提前采取防治措施，能有效降低新生儿死亡率[1-2]。宫颈过早成熟引发一系列病理生理变化，包括宫颈缩短、组织含水量增加及腺体分泌增多等，是引起早产的重要因素。超声测量孕中晚期宫颈长度对预测早产具有重要作用[1-3]，但超声仅在单一平面测量宫颈，难以评估宫颈组织软化程度及宫颈组织状态及生理病理情况。MRI可显示宫颈形态、长度、组织结构层次，且DWI可反映组织含水量及代谢情况，评估宫颈软化程度[4]。国外已有文献[4-6]报道采用MRI研究孕期宫颈的变化与早产的相关性。本研究回顾性分析中晚孕早产高危孕妇宫颈MRI表现，以期更有效、更准确地预测早产。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月—2018年12月38例于东莞市妇幼保健院接受产前检查并分娩的孕妇及2例于本院产检、外院分娩孕妇。将其中20例早产高危孕妇归入观察组，均经临床、手术及随访证实为早产；年龄26～42岁，平均(34.4±1.1)岁；接受MR检查时孕周28～36+6周，平均(34.45±4.94)周；早产时孕周28～36+6周，平均(33.45±2.87)周。以其余20例对照组，经临床随访为足月产；孕妇年龄24～40岁，平均(32.4±1.2)岁；MR检查时孕周28～37周，平均(31.85±2.79)周；生产时孕周38～39+3周，平均(38.50±0.51)周(表1)。观察组纳入标准[7]：妊娠满28周，临床有先兆早产症状，如下腹痛，阴道流血或血性分泌物，B超示宫颈缩短，并于孕37周前分娩；对照组纳入标准：临床无早产症状，足月分娩。

1.2 仪器与方法 采用GE 3.0T HDX MR扫描仪，相控阵体部表面线圈。检查时嘱孕妇左侧卧，采集矢状位T2WI及DWI；而后嘱孕妇仰卧，采集宫颈矢状位T2WI、DWI、LAVA及横断位DWI。扫描参数：T2W SS FSE，TR 3 000 ms，TE 65 ms；层厚5.0 mm，反转角90°，矩阵288×288，ETL为1，NEX为0.5；LAVA序列，TR 3.6 ms，TE 1.7 ms，层厚2.0 mm，ETL为1，反转角12°，矩阵320×224，NEX为0.7，带宽为325，层厚5.0 mm；DWI，TR 4 500 ms，TE 61 ms，层厚6.0 mm，矩阵96×130，ETL为1，反转角90°，NEX为6.0，带宽为1 953，b值800 s/mm2。

1.3 图像分析 由3名具有10年以上腹部诊断经验的主治医师采用双盲法观察仰卧、侧卧矢状位T2WI和DWI的宫颈基质及腺下区信号强度，以GE PACS系统测量宫颈长度及内口宽度，取3名医师测量平均值为最终结果。于仰卧矢状位T2WI上测量宫颈正中矢状面宫颈内口至宫颈外口的长度，记为宫颈长度；以宫颈正中矢状面宫颈内口的前后径为宫颈内口宽度。采用后处理工作站(SUNADW 4.4)于仰卧位矢状位DWI上在宫颈基质及腺下区设立面积约为10 mm2的ROI[4]，测量ADC值(图1)；取3名医师测量平均值为最后结果。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0统计分析软件，行组内相关系数(intraclass correlation coefficient, ICC)检验评价3名医师测量的一致性，ICC≤0.2为一致性较差，0.2

2 结果

2组孕妇年龄差异无统计学意义(t=1.35,P=0.25)。观察组平均分娩孕周[(33.45±2.87)周]与对照组[(38.50±0.51)周]差异有统计学意义(t=62.31,P<0.001)。

对3名医师测量2组孕妇宫颈长度、宫颈内口宽度、宫颈基质ADC值和宫颈腺下区ADC值进行一致性检验结果显示，ICC值分别为0.92、0.94、0.98和0.97，提示一致性均很强。对比观察组与对照组宫颈测量值(表1)，发现观察组宫颈缩短(图2)，其中15例<25 mm，且宫颈内口扩大呈喇叭口状(图3)，其中13例大于20 mm；对照组宫颈无缩短，内口无扩张。2组宫颈长度及内口宽度差异均有统计学意义(P<0.01)。观察组宫颈腺下区矢状位T2WI及DWI呈高信号，ADC值较对照组升高(P<0.001)，其中14例>1.87×10-3mm2/s；宫颈基质ADC值较对照组升高(P<0.05)，其中17例>1.50×10-3mm2/s。观察组2例宫颈管积血(图4)及1例羊膜囊疝入(图5)致宫颈变长，3例伴胎盘植入。

图1 仰卧矢状位DWI (A)及测量ADC值示意图(B) ①为宫颈腺下区ROI，②为宫颈基质ROI

图2 患者女，26岁，早产 检查时孕34+2周，A.仰卧矢状位T2WI示宫颈变短，信号增高(箭)； B.仰卧矢状位DWI示宫颈呈高信号(箭) 图3 患者女，31岁，早产 检查时孕33+3周，A.仰卧矢状位T2WI示宫颈内口扩张呈喇叭口状，信号增高(箭)； B.仰卧矢状位DWI示宫颈呈高信号(箭) 图4 患者女，38岁，早产 检查时孕28+6周，侧卧矢状位T2WI示宫颈内口扩张，宫颈变长(长箭)，宫颈内片状低信号(短箭) 图5 患者女，30岁，早产 检查时孕30+1周，仰卧矢状位T2WI示羊膜囊疝入宫颈，宫颈内口扩张，宫颈管变长(箭)

3 讨论

妊娠导致宫颈出现一系列变化，以利于娩出胎儿，包括宫颈软化、缩短、漏斗、消退及扩张等[8]，主要表现为宫颈缩短，内口增宽呈漏斗状，肌层软化扩张，组织含水量及分泌物明显增多。 足月产孕妇的宫颈于中晚孕期出现上述变化，且临产时变化愈加明显[1,9]。机体多方面因素引起宫颈机能变化可致孕妇早产[10]。既往研究[1,2,4]发现，早产孕妇出现宫颈变化较足月产更早，且早产多发生于中晚孕期，故本研究以中晚孕期孕妇为观察对象。

MRI软组织分辨率高，能很好地显示宫颈解剖、形态及功能改变。T2WI可清晰显示宫颈各组织层次——黏膜层、结合带及肌层，并测量宫颈长度及内口宽度；DWI可反映组织含水量及代谢情况，并能测量组织ADC值[11]，ADC值降低表示组织弥散运动受限制，升高则表示组织弥散不受限制，发生组织水肿，从而量化反映宫颈软化进程。de TEJADA 等[6]认为MRI显示宫颈基质分化程度低提示早产风险增高，且与经阴道超声所示宫颈缩短有关。既往研究[4,12]显示早产孕妇宫颈结缔组织水分明显增加、充血水肿及部分胶原蛋白降解，宫颈酶活动增加及基质内蛋白多糖改变等，引起宫颈T2WI、DWI信号增高以及ADC值变化，故可采用T2WI DWI及ADC值预测早产。本研究发现宫颈T2WI信号及ADC值变化与早产呈负相关，与上述研究结果相符。

宫颈形态随孕妇体位变化而改变。宫颈存在生理曲度，仰卧时产生向下挤压宫颈的重力，侧卧位时重力作用于侧壁而消除了对宫颈的影响。本研究采用仰卧位及侧卧位测量宫颈长度及内口宽度，能更准确、合理地反映宫颈长度及内口宽度的变化。有学者[13]采用MRI观察宫颈生物力学改变，将宫颈长度≤25 mm定义为宫颈缩短，但未观察宫颈内口宽度；本研究观察组宫颈缩短，与其所见一致，且进一步观察显示存在宫颈内口扩张，较之更为完善。观察组宫颈缩短、宫颈内口扩张可能与早孕引起宫颈柔软性广泛重塑而降低宫颈细胞基质抗拉强度，宫颈胶原溶解和减少及间质胶原浓度减低致胶原网松弛，从而致宫颈松弛抗牵拉能力下降有关[13-14]。

本研究观察组宫颈腺下区T2WI及DWI呈高信号，与既往研究[6]以T2WI评估早产风险，发现宫颈基质分化低者存在早产风险相符合；且本研究将DWI纳入观察，结果更为可靠。本研究中观察组宫颈ADC值高于对照组，与既往研究报道[4]一致；但观察组与对照组宫颈基质ADC值差异有统计学意义，可能与本研究病例数较少，且观察组中纳入了宫颈管积血及胎盘植入病例有关。观察组宫颈基质及腺下区ADC值升高，原因可能在于炎症刺激或黄体酮作用丧失致宫颈快速重塑，宫颈腺细胞产生的低分子透明质酸增加了宫颈上皮的透水性，诱导宫颈结缔组织腺周溶解[15-16]；其中少量ADC值偏大或偏小，可能与胎头先露及部分伴胎盘植入有关。

综上所述，MRI可显示早产高危孕妇宫颈变化，对早期预测早产及制定治疗方案具有重要价值。但本研究样本量小，有待进一步观察。