舒芬太尼联合右美托咪定与地佐辛对鼻腔手术患者苏醒及镇痛的临床观察

张 莉 ，刘锦隆 ，董 莉 ，李 立

（1.甘肃宝石花医院/兰州石化总医院，甘肃 兰州 730060；2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000）

鼻腔手术多在全身麻醉下完成，鼻腔血管丰富，术中容易出血，麻醉苏醒期风险高。此外，手术会造成鼻腔黏膜损伤，使患者产生剧烈疼痛，并且术后鼻腔填塞也会影响呼吸，使患者感到不适。麻醉苏醒期因麻醉迅速变浅，而双侧鼻腔被填塞，再加上气管导管及吸痰刺激很容易引起躁动，患者往往会出现强烈的应激反应，如血压升高、心率加快，同时还会发生鼻腔内出血，甚至有出现喉痉挛、反流窒息等严重并发症的可能。因此，良好的术后镇痛不仅能消除或减轻患者的疼痛，还能促进患者康复、缩短住院时间[1]。临床上，选择安全、有效的镇痛药物及镇痛方案十分重要。本研究将舒芬太尼分别联合右美托咪定（DEX）与地佐辛用于鼻腔手术，观察术后麻醉苏醒及镇痛效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

本研究经本院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。选择2014年11月至2018年10月行鼻腔手术的患者60例，性别不限，年龄25～55岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，术前检查心、肺、肝、肾功能正常。排除标准：有药物过敏史，严重心血管疾病，术前长时间使用镇痛、镇静药，妊娠或哺乳期妇女。将患者随机分为两组，每组30例。两组患者的年龄、性别、体质指数差异无显著性（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

两组患者均在全身麻醉下行鼻腔手术，麻醉诱导及麻醉维持手段相同。手术结束前30 min，连接静脉镇痛泵，镇痛药物如下：Y（DEX+舒芬太尼）组：舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限公司，H130315）1.6 μg/kg+DEX（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20110097）2.0 μg/kg+0.9%氯化钠注射液 100 ml。D（地佐辛+舒芬太尼）组：舒芬太尼注射液1.6 μg/kg+地佐辛注射液（扬子江药业集团有限公司，HI-120080329）10 mg+0.9%氯化钠注射液100 ml。镇痛泵设定：背景输注速度2 ml/h，单次按压0.5 ml，锁定时间 15 min，总量 100 ml，镇痛时间 48 h。

1.3 观察指标

1.3.1 麻醉苏醒情况 由专人观察记录两组患者术后自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间及拔管时间。

1.3.2 致痛物测定 于术前及术后24、48 h采集患者外周静脉血，使用EHSA法测定血清中P物质及5-羟色胺等致痛物水平。

1.3.3 疼痛及镇静评分 观察两组术后6、12、24、48 h视觉模拟（Visual Analogue Scale，VAS）及 Ramsay镇静评分。VAS评分：0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛，分值越高疼痛越严重。Ramsay镇静评分：1分为烦躁；2分为能安静合作；3分为嗜睡，但能听从指令；4分为睡眠，可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡，对刺激无反应。

1.3.4 镇痛满意度 镇痛48 h后，记录患者术后镇痛满意度，分为优、良、一般、差4个等级，满意度=（优例数+良例数）/总例数×100%。

1.3.5 不良反应 观察两组不良反应发生情况，并积极给予对症治疗。

1.4 统计学分析

将数据进行整理，采用SPSS 19.0软件进行分析。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，等级资料以例数表示，采用秩和检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有显著性。

2 结果

2.1 两组术后麻醉苏醒情况比较（见表1）

表1 两组术后麻醉苏醒情况比较（±s，min）

表1 两组术后麻醉苏醒情况比较（±s，min）

注：与 D组比较，△P＜0.05

组别 自主呼吸恢复时间13.8±1.5 11.5±2.2△呼之睁眼时间17.6±1.1 14.8±3.6△D组Y组拔管时间20.1±2.3 17.3±4.5△

两组术后自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间及拔管时间比较，Y组均较D组短（P＜0.05），差异有显著性。

2.2 两组术后致痛物测定情况（见表2）

表2 两组术后致痛物水平比较（±s，nmol/L）

表2 两组术后致痛物水平比较（±s，nmol/L）

注：与术前比较，*P＜0.05；与 D组比较，△P＜0.05

组别P物质5-羟色胺术后48 h 34.6±3.6 34.2±4.1术前 术后24 h 术后48 h 317.0±11.2 313.8±19.6术前 术后24 h D组Y组73.2±8.6 55.7±6.1 70.1±10.5 54.7±11.6 398.2±41.1*462.7±52.8△357.6±37.2*415.7±43.1△

与术前比较，两组术后24、48 h P物质及5-羟色胺水平均升高（P＜0.05）；与 D组比较，Y组术后 24、48 h 5-羟色胺水平较高，P物质水平较低（P＜0.05）。

2.3 两组术后不同时点VAS和Ramsay评分比较（见表3）

表3 两组术后不同时点VAS和Ramsay评分比较（±s，分）

表3 两组术后不同时点VAS和Ramsay评分比较（±s，分）

注：与术后 6 h比较，△P＜0.05；与 D组比较，*P＜0.05

指标 术后6 h 3.12±0.28 3.24±0.31 2.81±0.36 2.86±0.29术后12 h 2.91±0.33△2.75±0.26△2.67±0.31 2.48±0.25△VAS评分Ramsay评分组别D组Y组D组Y组术后24 h 2.57±0.26△2.16±0.24*2.40±0.29△2.23±0.21*术后48 h 1.87±0.23△1.62±0.21*2.24±0.19△2.03±0.17*

与术后6 h比较，D组术后12、24、48 h VAS评分均下降（P＜0.05），术后 24、48 h Ramsay镇静评分均下降（P＜0.05），Y组术后 12、24、48 h VAS评分及 Ramsay镇静评分均下降（P＜0.05）；与 D 组比较，Y 组术后 24、48 h VAS 评分较低（P＜0.05），12、24、48 h Ramsay镇静评分较低（P＜0.05）。

2.4 两组患者术后镇痛满意度比较（见表4）

表4 两组患者术后镇痛满意度比较[n（%）]

术后48 h，组织患者进行镇痛效果评价，Y组镇痛满意度显著高于D组（z=-2.860 P=0.002＜0.01），组间比较差异有显著性。

2.5 术后不良反应

两组术后均出现恶心、嗜睡以及呼吸抑制等不良反应，D组共出现不良反应6例（20%）与Y组的4例（13%）比较差异无显著性，积极对症处理后，症状均消失。

3 讨论

3.1 术后疼痛对机体的伤害性刺激越来越受到重视

术后疼痛是伤害性刺激，通常伴有呼吸、循环、消化等系统的不良反应，也可能导致内分泌、代谢、免疫、心理和精神障碍。术后疼痛控制不良也可能是神经病理性疼痛的重要原因[2]。有报道显示，术前给予镇痛药可以发挥良好的术后镇痛作用，提高患者术后舒适度[3]。鼻腔手术创伤及鼻腔填塞可引起术后剧烈疼痛，而患者双侧鼻腔填塞使鼻腔阻力增大，通过鼻—肺反射致支气管收缩，肺顺应性降低、阻力增高，从而使肺通气量下降[4]。临床常用的阿片类药物，对呼吸均有不同程度的影响，大剂量使用可加重呼吸抑制，引起缺氧和二氧化碳蓄积，并可导致心动过缓、恶心、呕吐、尿潴留等不良反应，使其在临床中的使用受到一定限制[5]。

3.2 DEX在术后镇静镇痛中的应用

DEX是一类高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，该物质是美托嘧啶的右旋异构体，具有较强的抑制交感神经活性，在抗焦虑、镇痛、催眠等方面具有良好效果[6]。DEX也具有较好的降压和镇痛作用，与阿片类镇痛药合用时可抑制手术刺激引起的交感神经兴奋，降低患者血压和心率，避免血压异常升高、心动过速等情况的发生。同时，DEX可减少因使用阿片类药物产生的不良反应，减轻手术应激反应。DEX的半衰期长达2 h，可纠正应激反应造成的神经内分泌功能改变，维持血流动力学平稳，对患者呼吸的抑制作用也很小，保持患者被唤醒的能力，减少镇痛药用量，降低患者术后疼痛评分及术后恶心呕吐发生率，提高患者镇痛满意度[7]。

3.3 地佐辛在手术中的应用

地佐辛作为一种新型阿片受体混合激动—拮抗剂在国内外被广泛应用，且镇痛效果较好[8]。地佐辛作为混合阿片受体激动—拮抗剂，对K受体完全激动，对u受体则是部分激动、部分拮抗，不产生药物依赖，且对δ受体活性极弱[9]，故极少产生烦躁不安、焦虑等不适感。目前，地佐辛的确切镇痛效果及轻微的不良反应已被证实[10]，但单一及联合用量和最佳方案尚未明确。

3.4 舒芬太尼联合DEX镇痛效果显著

研究结果显示，Y组较D组术后麻醉清醒时间短，术后24、48 h P物质水平较低，而5-羟色胺水平较高（P＜0.05），提示舒芬太尼联合右美托咪定能明显缩短鼻腔手术患者术后苏醒时间，有效降低致痛物水平，提高抗痛阈值，D组患者苏醒时间较长，可能与地佐辛给药浓度有关。右美托咪定可通过去甲肾上腺素能通路突触前膜去极化，抑制前膜P物质及其他伤害性肽类的释放，进而终止疼痛信号传递[11]。在疼痛和镇静评分方面，与D组相比，Y组术后12、24、48 h Ramsay镇静评分较低，24、48 h VAS评分较低（P＜0.05），表明舒芬太尼联合右美托咪定具有较好的术后镇痛效果，且能减轻鼻腔手术患者术后疼痛程度，可能与右美托咪定不仅作用于外周神经，还作用于脊髓，阻滞疼痛信号传导，发挥强大的镇痛效果有关。有研究报道[12]，全麻手术中，舒芬太尼和右美托咪定具有良好的术后镇痛效果，能够有效减轻术后疼痛程度，且药物使用剂量小。在患者镇痛满意度方面，Y组显著高于D组（P＜0.01），佐证了舒芬太尼联合右美托咪定有较好的术后镇痛效果。在术后不良反应方面，两组比较差异无显著性，说明几种药物均有较高的安全性。右美托咪定主要的不良反应是心动过缓和血压波动[13]，虽在研究中未出现，但应在临床给药时密切监测心率和血压变化，及时调整用量。

综上所述，舒芬太尼联合右美托咪定具有良好的镇静、镇痛作用，能明显提高麻醉恢复质量，术后镇痛效果理想，患者满意度较高，优于舒芬太尼联合地佐辛，为鼻腔手术患者术后麻醉清醒和术后镇痛研究提供了理论依据。