经心尖与经股动脉行主动脉瓣置换术治疗重度主动脉瓣狭窄的疗效比较

王林宁，王立成，李少珂，吴邓婷

1.郑州市第七人民医院，郑州 450000；2.郑州儿童医院，郑州 450000

主动脉瓣狭窄（AS）是由左心室出口至主动脉起始间出现狭窄，导致左心室射入主动脉内血流减少，引起主动脉瓣疾病，多见于老年退行性主动脉瓣钙化增厚、先天性主动脉瓣结构异常、风湿热后遗症等，易导致左心衰竭、昏厥、猝死，严重危害患者生命安全［1］。经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是新型心血管手术，其具有多种路径，主要包括经股动脉（TF）、经心尖（TAp）等，因手术时间短、创伤小，在重度AS患者应用广泛，但术后存在严重出血、大血管并发症等风险，安全性及有效性具有争议［2］。鉴于此，本研究对郑州市第七医院进行TAVR治疗的重度AS患者72例进行分析，进一步探讨经TAp与经TF行主动脉瓣置换术治疗重度主动脉瓣狭窄的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月—2019年1月间在郑州市第七人民医院进行TAVR治疗的重度AS患者72例作为研究对象，随机分为TAp组和TF组，每组各36例。TAp组男20例，女16例；年龄65～80岁，平均年龄（75.26±3.14）岁。TF组男21例，女15例；年龄65～83岁，平均年龄（75.35±3.29）岁。比较两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。本研究经我院医学伦理委员会知晓并审核，知情同意书由患者及其家属签署。

1.2 入选标准

纳入标准：符合重度AS诊断标准［3］；纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级≥Ⅱ级；无外科手术禁忌证；行TAVR者。排除标准：既往行TAVR者；存在精神障碍且不能配合治疗者。

1.3 方法

术前，两组均行CT血管成像及超声心动图等检查。TF组：行全麻或诱导麻醉，在瓣膜入路血管的对侧刺穿股动脉，置入动脉鞘、猪尾导管；于右心室心尖部，经静脉放置临时起搏器导管；穿刺成功后，置入动脉鞘管；将Amplatzer-L导管交换为猪尾导管，退出导丝后，测左心室内压力，将塑形后的超硬导丝送入左心室；在冰盐水中，装配系统装载瓣膜；选择16～20 mm的球囊，在左心室快速起搏下行球囊扩张；在主动脉瓣环处，行主动脉根部造影，将瓣膜缓慢释放。TAp组：在杂交手术室中，行全身麻醉，并给予气管插管；在左前胸壁行小切口，使心尖部暴露，在快速心外膜起搏下，穿刺心尖；若瓣膜狭窄，行球囊扩张，若瓣膜反流，无需扩张，瓣膜推送器至瓣上，逐步释放人工瓣膜。

1.4 评价指标

（1）记录两组患者人工瓣膜瓣周漏、早期（术后≤30 d）病死、急性肾损伤、主要血管事件等发生情况。（2）比较两组术后严重出血事件，包括眼内出血、脊髓内出血、颅内出血等。

1.5 统计学方法

采用SPSS18.0软件进行数据分析，计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症

与TAp组相比，TF组人工瓣膜瓣周漏发生率及主要血管事件发生率略高，早期病死率略低，差异无统计学意义（P＞0.05）；TF组急性肾损伤发生率低于TAp组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后并发症对比 例（%）

2.2 术后严重出血事件

TF组术后严重出血事件发生率为5.26%，略低于TAp组的11.11%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后严重出血事件对比 例（%）

3 讨论

随着人口老龄化，AS发病率不断增长，多见于≥65岁的老年人群，发病率约2%，且随年龄增长而升高，是严重危害人类生命安全的疾病。AS患者的主动脉瓣口面积在多种因素影响下缩减，在病情早期，左心室心肌代偿性增厚，以提高收缩力，心排量基本正常，无明显症状；而心肌代偿能力不断降低，心室舒张及收缩力较差，导致心绞痛、呼吸困难、倦怠等症状，严重者出现死亡，降低患者生存质量［4］。

本研究结果显示，TF组人工瓣膜瓣周漏发生率及主要血管事件发生率略高于TAp组，TF组早期病死率、急性肾损伤发生率及术后严重出血事件发生率略低于TAp组，表明在重度AS患者中采用经TAp与经TF行主动脉瓣置换术治疗的效果相当，但经TF路径可减少术后并发症，安全性较高。正常主动脉瓣位于主动脉根部及心室流出道之间，是人体血液的“总阀门”，由3个瓣叶组成，面积为3～4 cm2，依据其面积大小，可分为轻度、中度、重度3个级别，其中主动脉瓣瓣口面积＜1 cm2为重度AS。重度AS的金标准是通过外科行主动脉瓣置换术，但对于多数高龄患者，因伴有多种并发症，手术创伤性大，存在术后瓣膜返流风险，早期死亡率较高，手术适应性较低［5］。TAVR手术在球囊扩张或自扩张的金属支架上，装载猪或牛的心包，经透视及非体外循环，通过特定的输送系统，在原主动脉瓣环的位置上，把支架经心尖部或血管腔释放，具有较高的有效性及安全性，广泛应用于重度AS患者的治疗［6］。其中，经TF路径是TAVR的首选方式，其手术创伤性小，穿刺定位简便，为多数重度AS患者所接受；但术前需对血管行多排螺旋CT评估，在股动脉内径≥6.5～7.0 mm，可推送大体积支架，加之路径较长，血管并发症风险较高［7］。在动脉粥样硬化、外周血管严重狭窄等情况下，因外周血管无法行经TF路径，则转为经TAp路径。TAp路径长度短，可顺血流方向操作，且瓣膜不易移位，可减少造影剂用量，同时降低血管并发症及人工瓣膜瓣周漏风险；但解剖定位难，需辅助超声及影像诊断等，加之路径涉及冠状动脉、左心室等重要结构，易造成损伤，主动脉夹层及出血风险较高［8］。因此，与经TAp路径相比，经TF路径较为成熟，患者术后早期并发症相对较少，但该研究规模较小，无患者长远生存质量分析，存在一定局限性。

综上所述，在重度AS患者中采用经TAp与经TF行主动脉瓣置换术治疗的效果相当，但经TF路径可减少术后并发症，安全性较高。