阿仑膦酸钠片联合髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折以及对患者血清SOST及IGF-1水平的影响

裴 儒，何仁豪，尹识渊

老年人由于钙的丢失容易发生骨质疏松症，低能量创伤及骨质疏松性骨折是临床上常见的骨折原因，其中尤以髋部骨折的危险性最大，髋部骨折多发生于股骨颈[1]。目前临床上多使用髋关节置换术改变关节结构来治疗股骨颈骨折，减轻患者疼痛，改善患者的生活质量及预后[2]。但由于老年患者多合并骨质疏松，容易发生骨溶解或丢失，影响髋关节置换术的疗效。阿仑膦酸钠能够抑制骨溶解吸收，促进骨形成，改善患者的骨质疏松症状及程度[3]。分泌型蛋白骨硬化蛋白(SOST)为Wnt信号通路抑制剂，与Wnt受体结合后，可抑制Wnt信号的转导，从而促进骨溶解，抑制骨形成，在骨折愈合中具有重要的意义[4]。有研究表明[5]，骨折恢复包含组织学、生物力学、骨代谢等多个过程，胰岛素生长因子-1(IGF-1)是一种单链碱性蛋白，其具有强大的促进有丝分裂作用，能够在骨生长、骨改建和骨折愈合过程中发挥重要作用，而骨的生长反过来又可促进IGF-1水平的提高。本研究应用阿仑膦酸钠联合髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折取得了良好的临床疗效，且可显著抑制患者体内钙的流失和骨质疏松，加速骨折修复，且并发症发生率低。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：所有患者经影像学诊断为股骨颈骨折[6]；年龄>65岁；骨折前能助行器或拐杖独立行走；符合髋关节手术的适应证；有明确的创伤史；患者及家属均签署知情同意书。排除标准：合并有严重脏器功能不全；病理性骨折；合并弥漫性结缔组织疾病；合并有骨性关节炎；近6个月有使用糖皮质激素史或影响骨代谢的药物；对阿仑膦酸钠过敏；中途退出。2016年8月—2018年8月于笔者医院住院治疗符合纳入标准的股骨颈骨折老年患者80例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组40例。对照组男性21例，女性19例；年龄65～86岁，平均76.4岁；Garden分型：Ⅲ型14例，Ⅳ型26例。观察组男性23例，女性17例；年龄65～88岁，平均77.0岁；Garden分型：Ⅲ型13例，Ⅳ型27例。两组患者年龄、分型及性别等临床资料差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。本研究经宿迁市第一人民医院伦理委员会批准(20160803)。

2 方法

患者均行各项术前检查，对合并糖尿病、呼吸系统疾病、心血管疾病等内科疾病者，请相关科室会诊。对照组行髋关节置换术：患者侧卧位于手术床上，进行全身麻醉。所有患者均选择改良Hardinge入路，逐层切开各层，暴露出股骨颈，取出股骨头，于股骨头上方1.5cm处截断股骨颈，磨锉髋臼，剔除软骨，固定假体髋臼。然后置入股骨柄，行股骨扩髓。术后试着移动髋关节，如果没有脱位的可能，则放置负压引流管，逐层缝合伤口。术后第1天起常规服用钙尔奇碳酸钙D3片(600mg/片，惠氏制药有限公司，国药准字H10950029)1片，2次/d。

观察组在对照组的基础上，术后第1天起给予10mg阿仑膦酸钠片(10mg/片，石药集团欧意药业有限公司，国药准字H10980109)口服，1次/d。两组患者均口服药物治疗3个月。

3 观察指标

3.1临床疗效 治疗3个月后，对两组患者进行临床疗效评价。以Harris评分[7]为标准进行评分，从关节活动度、关节功能及疼痛程度三方面进行评判，总分100分。90分以上为优秀，80分以上为良好，70分以上为一般，低于70分为效果差。有效率=(优秀+良好)/总例数×100%。

3.2骨密度及破骨细胞活性评价 采用抗酒石酸酸性磷酸酶(tartrate resistant acid phosphatase,TRAP)评价破骨细胞活性。使用骨密度仪(型号CM-200，日本古野公司)及多功能酶标仪(Infinete M200,瑞士 TECAN 公司)测定两组患者术前及术后3个月的股骨骨密度值以及血清TRAP。

3.3日常生活能力 术前使用SF-36量表[8]对伤前与伤后术前日常生活能力进行评价，满分100分，分数越高代表患者日常生活能力越强，术后3个月对当时日常生活能力再次进行评价。

3.4SOST及IGF-1水平 抽取患者术前及术后3个月清晨7∶00空腹外周血5mL。以3 500r/min的转速离心10min后取上清液置于-80℃冰箱内保存。采用免疫磁珠流式液相芯片技术进行血清中SOST水平(采用人硬骨素检测试剂盒，型号 BI-20492，奥地利BIOMEDICA公司)测定，酶联免疫法进行IGF-1水平(IGF-1 ELISA试剂盒，型号48T/96T，青岛捷世生物科技有限公司)测定。

3.5并发症 对两组患者进行为期12个月的随访。记录两组患者内固定松动率及下肢深静脉血栓发生率。

4 统计学分析

结 果

观察组的有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n (%)]

术前两组患者骨密度及血清TRAP水平差异无统计学意义(P>0.05)；但术后3个月观察组骨密度值高于对照组(P<0.05)，血清TRAP水平低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者骨密度及血清TRAP水平比较

伤前及术前，两组患者日常生活能力SF-36量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月，观察组的日常生活能力优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者SF-36量表评分比较分)

术前，两组患者SOST及IGF-1水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月，观察组的SOST水平显著低于对照组(P<0.05)，IGF-1水平高于对照组(P<0.05)。见表4。

两组内固定物松动率及下肢深静脉血栓发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

讨 论

股骨颈骨折后容易出现血液供应不足导致股骨头缺血坏死，严重影响患者的生活质量及预后。股骨颈骨折后长期卧床还会导致机体活动性障碍，严重者可诱发下肢深静脉血栓、坠积性肺炎等。临床上对于能够耐受手术的患者均行手术治疗，可供选择的手术方式有人工髋关节置换术和复位内固定手术[9]。复位内固定术虽然具有创伤小、出血量少等优点，但仍有股骨颈坏死及骨不连等并发症，严重影响患者的预后[10]。髋关节置换术虽然创伤较大，且手术时间长，但术后早期即可进行功能锻炼及负重练习，同时术后二次手术的概率小，该术式已经成为股骨颈骨折患者的主要手术方式[11]。因股骨颈骨折的患者多为老年患者，老年人骨骼中多有骨矿物质减少，影响钙磷代谢，致使骨密度下降，故髋关节置换术后极易发生骨溶解及丢失等，容易造成内固定物松动，甚至再次出现骨折。钙尔奇D片及骨化三醇是治疗骨质疏松的基础用药，可有效调节人体内的钙磷代谢，促进骨形成。阿仑膦酸钠为二磷酸盐，为强效的破骨细胞抑制药物，可辅助机体生成多种调节因子，促进调节因子与骨表面结合，该药物能够进入骨基质羟磷灰石晶体，当破骨过程中晶体溶解，该药物就会被释放，抑制破骨细胞活动，作用于成骨细胞抑制骨吸收[12]。本研究中，观察组治疗有效率高于对照组，且观察组骨密度及日常生活能力优于对照组，TRAP水平低于对照组，这与刘克春等[13]的研究结果相符。表明阿仑膦酸钠联合髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折具有良好的临床疗效，且可提高患者骨密度，抑制破骨细胞活性，改善患者的日常生活能力。而观察组的内固定物松动率及下肢深静脉血栓发生率低于对照组，说明观察组术后并发症较少。内固定物周围骨溶解是导致内固定物松动的重要原因[14]，阿仑膦酸钠可以抑制破骨细胞活动，提高患者骨密度，有效减轻骨溶解，防止内固定物松动的发生；下肢深静脉血栓是全髋关节置换术后常见的并发症之一，其原因部分在于患者术前术后下肢活动受限、血流缓慢[15]。阿仑膦酸钠提高患者骨密度，有助于患肢早期负重锻炼，减少下肢深静脉血栓的发生。

骨折愈合分为三个阶段：血肿炎症机化期、原始骨痂形成期及骨痂改造塑形期。骨形成及骨吸收过程在骨折愈合过程中较生理性骨形成过程中活跃。Wnt信号通路在骨形成过程中有着至关重要的作用。SOST为Wnt信号通路的拮抗剂，可与Wnt共受体阻断该通路，以抑制骨的形成，在骨愈合及成骨过程中具有重要的作用[16]。有研究表明[17]，骨折后患者骨折处组织SOST水平显著下降。IGF-1可促进骨胶原的形成，有利于骨折愈合，刺激成骨细胞形成，形成骨基质。有研究表明[18]，IGF-1可有效平衡骨形成及骨吸收，建立板层骨，促进骨的重建，进而加速骨折愈合。本研究中，经过术后3个月的治疗，观察组的SOST水平显著低于对照组，IGF-1水平高于对照组(P<0.05)。有研究显示[19]，SOST可能是阿仑膦酸钠治疗绝经后骨质疏松的候选位点，其基因遗传学变异与阿仑膦酸钠治疗效果相关。彭小松等[20]的研究提示了磷酸盐对骨形成的促进作用可能部分来源于其对IGF-1表达的增强。这些结果表明，阿仑膦酸钠可能通过调节SOST及IGF-1的活性来参与骨折修复的过程。

综上所述，应用阿仑膦酸钠联合髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折具有良好的临床疗效，且可显著抑制患者体内钙的流失，抑制骨质疏松，加速骨折修复，且并发症少。