非均匀性脂肪肝患者腹部超声表现和血脂变化特点*

柳 健,朱峰发,唐 娟

脂肪性肝病是常见的临床病症,包括脂肪肝、脂肪性肝炎和肝硬化等多种肝脏病理性改变,影响患者的肝功能。脂肪肝是可逆性病症,早期诊断和治疗有助于病情的控制,改善预后[1,2]。目前,公认的临床诊断脂肪肝的金标准为肝穿刺活检,因其为有创检查,难以在临床上广泛开展。因此,目前临床上首选的检查方法为超声检查[3,4]。从组织学上,可将脂肪肝分为均匀性脂肪肝和非均匀性脂肪肝。前者超声诊断时图像特征典型,能明确诊断,而后者又称之为局灶性脂肪肝,发病率较低,超声检查图像不典型,无占位性效应,区域内血管结构正常,对周围解剖结构无推移或挤压现象,正常肝区域与脂肪浸润区域混杂,易与占位性病变混淆,导致误诊[5,6]。肝脏是机体代谢脂质的重要场所,脂肪肝患者肝脏过度聚积脂肪,脂质代谢紊乱,肝功能异常。脂肪肝患者常患有高脂血症、高尿酸血症,说明脂肪肝与血糖、血尿酸和血脂的代谢密切相关[7]。血清学指标检验的安全性高,不受检查者的主观影响,有助于对非均匀性脂肪肝的临床诊断。我们采用超声结合血生化指标检查,探讨了对非均匀性脂肪肝的诊断和鉴别诊断价值,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月～2018年12月我院诊治的非酒精性非均匀性脂肪肝患者90例,男58例,女32例;年龄23～69岁,平均年龄为(45.3±2.4)岁。其中合并有高血压21例,糖尿病18例。I型(局部浸润型)23例、II型(叶段浸润型)29例和III型(弥漫性非均匀浸润型)38例。排除标准：①患有血液或免疫缺陷性疾病;②存在心、脑、肾等脏器疾病。选择同期在我院体检的健康者30例作为对照组,男25例,女5例;年龄21～70岁,平均年龄为(45.6±2.3)岁。本研究获得医院医学伦理委员会审核同意,所有研究对象或患者家属签署知情同意书。

1.2 超声检查 使用GE Vivid 7D超声诊断仪,探头为凸阵式,频率为3.5～7.5 MHz。晨起空腹,取仰卧位,常规扫查肝、胆、脾所在区域,特别关注肝脏大小、形态、被膜、边界、肝内管道结构和内部回声强弱,记录不均匀区域的详细情况,包括形态、位置、范围、有无包膜、内部回声性质、边界回声和邻近解剖结构,并与正常肝脏信号比较。不同浸润型非均匀性脂肪肝的超声诊断标准[8]：I型(局部浸润型)：肝内可见强回声、小片状光团;II型(叶段浸润型)：脂肪浸润累及区域与肝叶段吻合,浸润范围大;III型(弥漫性非均匀浸润型)：仅小片状正常区为弱回声区,脂肪浸润累及大部分肝实质。

1.3 血生化检测 使用日立7170A全自动生化分析仪检测空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血尿酸(UA)、铁蛋白(SF)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)和谷氨酰转肽酶(GGT)等指标。

1.4 统计学分析 应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析,计量资料以(±s)表示,采用t检验,率的比较采用x2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 非均匀性脂肪肝患者腹部超声表现 超声检查非均匀性脂肪肝声像图表现特点主要为肝脏组织前部回声增强,后方回声衰减,肝脏内血管明显减少,纹理不清。在脂肪浸润不均匀的部分,边缘不清晰,呈高回声。局灶浸润型脂肪肝仅表现为小片内实质浸润,而在弥漫性脂肪肝整个肝脏均呈弥漫性浸润,仅小部分肝实质区域呈相对正常。门静脉主干、胆囊床和肝被膜下肝实质内呈强回声,边缘呈弱回声、清晰,呈斑片状或类圆型,无血管绕行或肿块效应。在90例患者中,均可见相对独立的异常回声区,其中I型(局部浸润型)23例(25.6%)：多发于肝右叶,少数肝脏呈不规则楔型,大多数肝脏形态大小和边缘无明显改变,与正常肝组织界线模糊,无包膜,无立体球状征象,多呈3～5 cm片状征象,边界不清晰,内部回声呈均匀致密片状高回声,可见局限性不规则高回声区,回声强度呈外周递减趋势;II型(叶段浸润型)29例(32.2%)：与正常肝组织界线较清楚,受侵叶段呈高回声;III型(弥漫性非均匀浸润型)38例(42.2%)：多发于尾状叶内、胆囊窝旁、门静脉及其分支周围,呈低回声,无占位效应(图1)。

2.2 脂肪肝与正常人血生化指标比较 III型脂肪肝患者空腹血糖、糖化血红蛋白、尿酸和铁蛋白水平显著高于健康人(P＜0.05,表1)。

2.3 脂肪肝与健康人血脂和肝功能指标水平比较II型和III型脂肪肝患者血脂和肝功能指标显著高于健康人(P＜0.05,表2)。

图1 非均匀性脂肪肝患者腹部超声表现

表1 脂肪肝与健康人血生化指标(±s)比较

表1 脂肪肝与健康人血生化指标(±s)比较

与健康人比,①P＜0.05

例数 FBG(mmol/L) HbA1c(%) UA(μmol/L) SF(μg/L)健康人 30 4.8±0.5 4.7±0.5 354.2±37.8 175.1±98.4 I型 23 5.1±0.7 5.3±0.8 367.1±38.5 201.3±98.5 II型 29 5.4±0.7 5.7±0.8① 379.2±45.8 254.2±98.7①III型 38 6.3±0.8① 6.9±0.9① 418.3±40.5① 287.3±105.1①

表2 脂肪肝与健康人血脂和肝功能指标水平( ±s)比较

表2 脂肪肝与健康人血脂和肝功能指标水平( ±s)比较

与健康人比,①P＜0.05

例数 TC(mmol/L) TG(mmol/L) AST(IU/L) ALT(IU/L) GGT(IU/L)健康人 30 3.8±0.6 1.4±0.3 24.2±9.3 30.2±13.4 29.8±10.1 I型 23 4.1±0.6 1.7±0.5 32.4±12.2 36.7±16.9 32.5±22.7 II型 29 4.3±0.7① 2.0±1.1① 51.5±13.4① 40.1±25.4 48.7±26.4①III型 38 4.7±0.8① 3.2±1.5① 60.2±18.7① 54.2±29.8① 59.3±31.2①

3 讨论

脂肪肝是肝细胞内脂肪过度堆积导致的非单因素影响的代谢性疾病。随着病情的发展,最终一些人会发展至肝纤维化和肝硬化。目前,脂肪肝的临床检查金标准为肝穿刺病理学检查,为有创检查,不利于临床工作的开展。因此,选择合适的检测手段有助于明确脂肪肝病变程度,对治疗和后期疗效监测意义重大。超声检查操作简便、无创、经济、普及率高,已在脂肪肝的临床诊断中广泛使用[9,10]。根据超声诊断图像特点,可将脂肪肝分为均匀性和非均匀性两大类。均匀性脂肪肝的超声图像表现为肝实质回声明显高于肾脏,且近场弥漫增强,远场衰减。随着脂肪肝病情进展,肝内纹理和血管由清晰变为不清晰,甚至不显示,呈典型的近场高回声、中场等回声、远场低回声的“三层”现象。非均匀性脂肪肝的超声图像表现为左肝内叶和右肝前叶呈弱回声,与占位性病变类似,容易与血管瘤、小肝癌或肝脓肿等病症混淆[11,12]。

本研究发现非均匀性脂肪肝的超声声像图特点主要为肝脏组织前部回声增强,后方回声衰减,肝脏内血管明显减少,纹理不清,是由于肝脏内脂肪以脂蛋白的形式在肝细胞内沉积,脂蛋白颗粒使声束传播界面增加,导致大部分声束发生反射和散射现象,因此组织前部回声增强,少部分声束发生透射或绕射,因此组织后方回声衰减。脂肪浸润不均匀的部分边缘不清晰,呈高回声。非均匀性脂肪肝的主要特点为区域内通过的血管结构正常,未推移挤压周围的解剖结构,无占位效应。

90例患者均可见相对独立的异常回声区,其中I型(局部浸润型)23例、II型(叶段浸润型)29例(32.2%)和 III型(弥漫性非均匀浸润型)38例(42.2%)。局灶浸润型脂肪肝仅小片肝实质浸润,单发高回声结节易于肝血管瘤混淆,多灶浸润型脂肪肝无靶环样表现,与高回声型转移癌类似。叶段浸润型脂肪肝浸润范围较大,累及区域与肝叶段吻合,临床检查中要与大范围的肝脏占位性病变相鉴别。弥漫非均匀浸润型脂肪肝肝实质呈高回声,仅小片区域正常,多处呈大小不一的低回声区,形态不规则,多呈类球形,边界清晰,易与低回声肿块的小肝癌相混淆。

脂肪肝患者脂肪在肝脏内逐渐堆积,导致肝细胞变性,肝功能出现异常。大量脂肪堆积时,肝脏糖异生增强,由于肝脏脂肪代谢异常,糖向脂肪转化受阻,导致血糖增高[13,14]。铁是人体必需的微量元素,过量会毒害细胞,肝脏是主要的过量铁储存器官。因此,铁过量时首要毒害的器官为肝脏,导致肝细胞死亡[15]。肝脏在机体脂蛋白代谢中起重要作用,肝功能异常时脂蛋白的合成和分解出现异常[16-18]。研究认为脂肪肝是肝脏内甘油三酯合成、分泌异常,肝细胞内甘油三酯合成增高及极低密度脂蛋白合成受阻,导致肝细胞内甘油三酯不断堆积引起。血清GGT水平是肝脏损伤的最灵敏酶学指标之一[19,20]。在本研究中,II型脂肪肝患者血清铁蛋白水平显著高于健康人,III型患者血糖、尿酸和铁蛋白水平显著高于健康人(P＜0.05)。II型患者血清AST和GGT水平显著高于健康人,III型患者血 TC、TG、AST、ALT和GGT水平显著高于健康人(P＜0.05),说明脂肪肝患者肝功能紊乱,随着脂肪肝病情的进展,肝功能受损愈加严重。

综上所述,超声检查非均匀性脂肪肝诊断准确,能鉴别出脂肪肝脂肪浸润或局限性重度脂肪浸润的肝组织,结合血生化指标检测,能为脂肪肝的临床诊断提供参考依据。