应用皮质激素治疗肝衰竭存在什么争议?

陈从新,王莉苹

2003年我们发表了应用皮质激素阻断肝衰竭发展的研究论文[1],2005年被《肝衰竭诊疗指南》引用[2]。17年过去了,针对该问题的研究一直没有进展。2018年版《肝衰竭诊治指南》说,对非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫性肝炎和急性酒精中毒(重症酒精性肝炎),可考虑肾上腺皮质激素治疗(甲强龙,1.0 ～1.5 mg⋅kg-1⋅d-1)(Ⅲ),治疗中需密切监测,及时评估疗效和并发症。这可能是没有异议的。但指南接着说,对其他原因所致的肝衰竭前期或早期,若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者,可酌情短期应用(Ⅲ)[3]。在国内的学术会议上,当讲者被问及此问题时,也大多持这种观点,他们认为皮质激素的应用会短期发挥非特异性的减轻肝内炎症、降低黄疸的作用,但继续应用,不但无效,还会导致不良反应的发生。

我们仍然秉持无论什么原因的肝衰竭,尤其是病毒性或不明原因的肝衰竭,在前期或早期伴有明显的消化道症状(向肝衰竭发展)时,在没有更好的处理方法之前,应该立即、坚决地静脉应用皮质激素阻断病情发展。我们的经验是给予氢化可的松琥珀酸钠100～150 mg.d-1,大多数病人消化道症状迅速改善,黄疸逐渐消退。然后,按照黄疸消退在前,激素减量在后的原则(表1),逐渐减量至停用,可能需要数周时间。我们坚决反对所谓的小剂量或短期应用皮质激素的方法,那样只会导致黄疸大幅反弹,病情加重。如果你是反对派或者没有应用激素的经验,你压根就不要应用激素,用你自己熟悉的方法治疗。我们精心绘制了两张图(图1、图2)来说明我们对应用皮质激素治疗肝衰竭的方法和态度,供临床医生参考。

表1 应用皮质激素阻断肝衰竭进展减量原则

本期发表了范文瀚和纪宇欣等撰写的糖皮质激素治疗肝衰竭的机制和临床疗效研究进展[4,5]。由于慢性肝衰竭是不需要应用皮质激素治疗的,因此需要对肝衰竭分型的定义进行一番审核。我们一贯坚持在肝硬化基础上发生的肝衰竭才是慢性肝衰竭,而有人解读指南所说的：在慢性肝病基础上,短期内出现急性肝功能失代偿和肝功能衰竭的临床表现的慢加急性肝衰竭也可以发生在肝硬化基础上,那为什么不在慢性肝病的后面用括号注明包括慢性肝炎和肝硬化而容易在临床引起歧义呢?临床又如何与真正的慢性肝衰竭鉴别呢?再看指南给出的慢性肝衰竭的定义,在肝硬化基础上,缓慢出现肝功能进行性减退导致的以反复腹水和/或肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。按照这个定义,慢性肝衰竭的诊断是否还需要满足肝衰竭诊断的基本条件,即血清总胆红素达到171 μmol/L和INR＞1.5了呢?如果需要,如何与你们所谓的慢加急性肝衰竭鉴别呢?如果不需要,那又如何与失代偿期肝硬化鉴别呢?

图1 应用皮质激素的指征、时机和疗效模拟图

图2 我们反对短程应用皮质激素治疗肝衰竭

我们鼓励临床医生复习自己科过去5～10年诊治过的肝衰竭病例,总结回答以下问题：1,病死率是多少?2,患者入院时的临床分期如何?特别注意有多少病例是在入院后病情发展至肝衰竭的?如果有一些病例是在你的诊治过程中发展至肝衰竭的,说明你在阻断肝衰竭发展方面还缺乏手段。我们附几篇有关皮质激素治疗肝衰竭的文献供大家参考[6-8]。