通络祛风散沐足联合气压治疗预防腰椎内固定术后下肢深静脉血栓的临床观察

2020-03-22梁秋金温志玲覃慧花孔雁如叶兵

广州中医药大学学报 2020年4期

梁秋金，温志玲，覃慧花，孔雁如，叶兵

（广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔，导致静脉血液回流障碍，是静脉系统常见的疾病之一，深静脉血栓的出现可见于人体的各个主干静脉中，但最为常见的发生部位为下肢深静脉血栓现象[1-2]，约有10%左右患者可进一步发展为肺栓塞[3]。近年来，随着脊柱外科领域新技术的发展，各类复杂性手术不断被攻破，手术量逐渐增加，而其手术创伤的加大，老龄患者的增多，使越来越多的脊柱骨科医师开始重视脊柱围术期DVT防治。Yoshioka K等[4]的前瞻性研究发现，根据脊柱减压内固定部位不同，术后患者DVT 发生率约2.8%～12.5%，而胸腰椎减压融合内固定术后患者DVT 发生率均超过10%。一旦发生血栓，不仅增加了医疗费用和患者负担，影响手术疗效和满意度，甚至危及患者生命。目前，国内外预防脊柱术后DVT 的主要措施包括基础预防、机械预防、药物预防，并取得一定疗效[5]。但针对胸腰椎手术后DVT 的发生机理以及预防措施仍鲜有报道，且措施也较为单一。我科采用通络祛风散沐足联合气压治疗仪预防腰椎内固定术后患者下肢DVT，取得较好疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取2017 年10 月至2019年7月在广州中医药大学第一附属医院脊柱骨科行腰椎内固定术的160 例患者。年龄45～89 岁，平均62 岁；病程2～20 个月，平均10 个月；其中腰椎管狭窄症84例，腰椎椎体骨折56例，腰椎滑脱症20例；采用单节段手术44例，多节段（≥2个节段）手术116 例。在患者及家属同意加入本次研究并签署知情同意书后，采用随机数字表将患者随机分成对照组、气压组、沐足组和联合组，每组各40 例。本研究经广州中医药大学第一附属医院伦理委员会审议批准（批件号： ZYYECK【2017】068）。

1. 2纳入标准①在行腰椎后路椎管减压的同时，行椎弓根钉内固定和椎间植骨融合术；②手术前后下肢各肌群肌力均≥3级；③术前凝血功能正常；④术前双下肢动静脉彩超均未见明显血栓；⑤术前D-二聚体（D-D）正常，或高于正常值，但双下肢动静脉彩超均未见血栓形成；⑥同意参加本试验并签署知情同意书的患者。

1.3排除标准①前路、侧方入路的胸腰椎内固定术患者；②凝血功能障碍患者；③手术前后需长期使用抗血小板凝聚类药物或抗凝药物的患者；④手术前后下肢各肌群肌力均＜3级，符合不全瘫诊断的患者；⑤既往有脑梗塞、肺梗塞、静脉栓塞病史的患者；⑥糖尿病伴周围神经病变的患者；⑦肾病综合征、高脂血症及其他血液高黏稠性疾病患者；⑧药物过敏患者；⑨慢性心功能不全患者；⑩不同意参加本试验的患者。

1.4治疗方法根据不同分组，给予相应的干预措施，其中对照组术前予以常规宣教，包括病情介绍、心理开导、术后饮食调护指引、下肢踝泵运动、直腿抬高训练；在术后第1天即指导患者作床上下肢踝泵运动、直腿抬高训练。沐足组在对照组基础上于术后第1天开始，每天下午以通络祛风散（为本院制剂，由法半夏、制川乌、制天南星、生附子、两面针、大黄、川芎、川牛膝、当归、鸡血藤等中药组成）100 g用热开水调配后予以浸泡双足，水温40 ～45 ℃，药液浸泡以没过小腿中上1/3 处为宜，每次20 min，每天1 次，连续治疗7 d。气压组在对照组基础上于术后第1 天开始，每天上午以气压治疗仪对双下肢进行气压治疗，每次30 min，每天1 次，连续治疗7 d。联合组在对照组基础上于术后第1天开始，每天上午以气压治疗仪对双下肢进行气压治疗30 min；下午则以通络祛风散100 g 用热开水调配后浸泡双足（水温以40 ～45 ℃为宜），每次20 min，每天1 次，连续治疗7 d。

1.5观察指标

1.5.1 实验室指标检测分别于术前、术后第1天、术后第7 天抽取患者空腹外周静脉血2 mL，放入真空抗凝管内，分离血浆，选择全自动凝血分析仪器进行血浆D-D 和凝血功能[凝血酶原时间（PT）、凝血酶原标准化比率（PT-INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）]检测。

1.5.2 彩色多普勒超声检查于术前及术后第7天行彩色多普勒超声检查双下肢静脉，观察双下肢深静脉有无血栓形成。

1.6统计方法运用SPSS 19.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用方差分析；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1各组患者基线资料比较对照组40 例患者中，男17 例，女23 例；平均年龄为（63.04 ±13.09）岁；平均病程为（9.65±4.06）个月；疾病类型：腰椎管狭窄20 例，腰椎滑脱6 例，胸椎骨折14例；手术节段：单节段11例，多节段29例。气压组40例患者中，男15例，女25例；平均年龄为（62.71 ± 13.10）岁；平均病程为（11.66 ± 5.07）个月；疾病类型：腰椎管狭窄24 例，腰椎滑脱3 例，胸椎骨折13 例；手术节段：单节段10 例，多节段30 例。沐足组40 例患者中，男18 例，女22 例；平均年龄为（64.52±12.69）岁；平均病程为（10.63 ± 6.25）个月；疾病类型：腰椎管狭窄18 例，腰椎滑脱6 例，胸椎骨折16 例；手术节段：单节段13例，多节段27例。联合组40例患者中，男18 例，女22 例；平均年龄为（61.23 ±10.63）岁；平均病程为（10.93±5.58）个月；疾病类型：腰椎管狭窄22 例，腰椎滑脱5 例，胸椎骨折13例；手术节段：单节段10例，多节段30例。各组患者的性别、年龄、病程、疾病类型和手术节段等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2各组患者术前术后凝血功能指标检测结果比较表1～4 结果显示：术前，各组患者的血浆PT、PT-INR、APTT、FIB 等凝血功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后第1天和第7天，各组患者的血浆PT、PT-INR、APTT 水平均无明显变化，术前术后及组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；而术后血浆FIB 水平均有升高趋势，但术前术后及组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 各组患者术前术后PT检测结果比较Table 1 Comparison of PT in various groups before and after operation （±s）

组别对照组气压组沐足组联合组N/例40 40 40 40 PT（t/s）术前10.78±0.89 11.04±0.87 11.23±0.68 10.87±0.92术后第1天10.21±0.25 9.55±0.16 10.96±0.67 10.70±0.40术后第7天10.25±0.60 10.25±0.64 10.63±0.75 10.65±0.64

2.3各组患者术前术后D-D检测结果比较表5结果显示：术前，各组患者的血浆D-D 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后各组患者的血浆D-D 水平均呈现出先上升后下降趋势，且在术后第7天，各组患者的血浆D-D水平仍高于术前，但术前术后及组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2. 4各组患者DVT发生率比较表6 结果显示：术前，各组患者彩超均提示无下肢DVT。术后第7天，复查彩超提示对照组有10 例发生DVT，气压组和沐足组各有2例发生DVT，但均尚未出现明显的临床症状，联合组均未发生DVT。各组患者DVT 发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示气压组、沐足组和联合组均能有效预防腰椎内固定术后下肢DVT，且联合组的预防效果优于气压组和沐足组。

表2 各组患者术前术后PT-INR检测结果比较Table 2 Comparison of PT-INR in various groups before and after operation （±s）

组别对照组气压组沐足组联合组N/例40 40 40 40 PT-INR术前0.99±0.07 0.92±0.06 0.93±0.06 0.90±0.08术后第1天1.05±0.05 1.01±0.04 0.91±0.05 0.89±0.04术后第7天0.99±0.05 0.96±0.80 0.89±0.06 0.89±0.05

表3 各组患者术前术后APTT检测结果比较Table 3 Comparison of APTT in various groups before and after operation （±s）

组别对照组气压组沐足组联合组N/例40 40 40 40 APTT（t/s）术前25.40±3.03 25.11±3.37 25.31±4.02 24.52±3.55术后第1天22.58±4.25 22.58±5.11 23.77±4.17 24.20±1.90术后第7天23.55±0.25 23.10±0.42 22.70±2.61 24.40±0.57

表4 各组患者术前术后FIB检测结果比较Table 4 Comparison of FIB in various groups before and after operation （±s）

组别对照组气压组沐足组联合组N/例40 40 40 40 FIB[ρ/（g·L-1）]术前2.81±0.72 2.80±0.90 2.91±0.85 2.78±0.82术后第1天3.25±0.25 3.44±0.99 3.34±0.13 3.74±0.92术后第7天5.33±0.25 5.32±0.70 5.04±0.66 5.33±0.54

表5 各组患者术前术后D-D检测结果比较Table 5 Comparison of D-D in various groups before and after operation （±s）

组别对照组气压组沐足组联合组N/例40 40 40 40 D-D[ρ/（mg·L-1）]术前1.43±0.37 1.43±0.48 1.58±0.36 1.84±0.26术后第1天5.25±1.25 5.48±0.49 4.66±0.48 4.86±0.13术后第7天3.25±0.25 2.59±0.58 2.87±0.46 2.32±0.24

表6 各组患者DVT发生率比较Table 6 Comparison of DVT incidence in various groups after operation

3 讨论

现代医学认为静脉血栓的形成有三大基本因素，包括血流淤滞、血管壁损伤和血液高凝状态[6-7]。研究表明，以下有关因素可导致胸腰椎内固定术后DVT 的发生：术后长时间卧床休息或制动，使下肢肌肉泵功能全部或部分缺失，从而影响静脉回流，大量白细胞堆积和转移至损伤血管内膜，从而激活凝血过程；术中长时间俯卧位可能压缩下腔静脉、髂静脉和股静脉，从而造成下肢静脉淤滞；胸腰椎骨折经常伴有脊髓神经损伤或下肢麻痹，导致腔静脉和下肢血管神经调节障碍而形成DVT[8]。本研究结果显示，术后与术前比较，患者的FIB及D-D均有所上升，说明胸腰椎内固定术后患者血液呈高凝状态，血栓形成风险增高。

下肢DVT，属于祖国医学“血瘀证”“脉痹”“股肿”范畴。中医学认为骨折术后主要为督脉受损，而督脉属于阳经之海，经络闭阻，经脉不通，导致阳气难以温养肢体，气血瘀滞脉中，寒凝血滞、瘀血阻络，从而形成静脉血栓。治疗上予以温通经络、祛寒散瘀，则可达到一定的治疗效果[9]。目前对DVT的中医药内外治法均有一定研究。曾霞等[10]指出补阳还五汤、桃红四物汤等方剂口服可有效降低DVT 发生率；陆南山等[11]发现中药熏洗疗法等可利用其温热传导效应，迅速使药物有效成分充分作用于肢体，从而改善局部供血不足，消除肢体肿胀和缓解疼痛，进而避免DVT的发生。

本研究选用的本院制剂通络祛风散具有祛风通痹、散瘀解毒、通络止痛的功效。方中制川乌、草乌祛风通痹；法半夏、制天南星、生附子、两面针、大黄散瘀解毒；川芎、川牛膝、当归、鸡血藤活血通络止痛；配合芳香药物辛香走窜，可助药力发挥[12]。全方借助沐足的温热作用，松弛局部肌肉，促进药物吸收，从而达到活血通络、改善局部淤血的作用，从而降低DVT 的发生率。

气压治疗是目前西医预防DVT 的常用手段，其作用原理是其波动气流对肢体进行大面积的按摩、挤压，而挤压过程中产生的刺激力能够深入淋巴管、血管以及深部肌肉中，从而促进血液和淋巴回流，有效防止DVT的发生[13]。袁园等[14]研究表明，气压治疗可提升静脉血回流速度达200%，促使血管扩张及血流加速，促进局部血液循环，进而减少DVT 的发生概率。在预防双下肢静脉血栓措施方面，气压治疗和通络祛风散沐足属于外治手段，无需口服或静脉用药，不良反应少，安全系数高。

本研究的彩超结果显示，术前各组患者均无下肢DVT；术后第7 天，对照组有10 例发生DVT，气压组和沐足组各有2例发生DVT，联合组均未发生DVT。各组患者DVT 发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明通络祛风散沐足、气压治疗和联合治疗均可有效预防胸腰椎内固定术后下肢DVT，且联合使用的效果优于单独使用。同时，本研究结果还显示：术后各组患者的凝血功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明各组干预措施均未对患者的凝血功能造成影响。

综上所述，胸腰椎内固定术后运用通络祛风散沐足联合气压治疗可显著促进血液循环，有效预防双下肢DVT，拓展了中西医结合方法预防脊柱术后双下肢静脉血栓的新思路。