健脾祛湿膏干预痰湿体质代谢综合征的效果及其对血浆脂蛋白磷脂酶A2的影响

2020-03-22庄晓鸣龙艳毕小丽

广州中医药大学学报 2020年4期

庄晓鸣，龙艳，毕小丽

（1.广州中医药大学附属广州中西医结合医院治未病中心，广东广州 510800；2.广州中医药大学附属广州中西医结合医院内分泌科，广东广州 510800）

代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是以肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压等多个代谢性疾病共同出现为特点的一组代谢紊乱症候群[1]，是多种慢性疾病如2 型糖尿病、高血压病、心脑血管疾病、多囊卵巢综合症、睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪性肝病、癌症等的发病基础[2]。近年来，全球范围内MS的发病率不仅逐年增长，而且其发病呈现逐渐年轻化趋势[3-4]，因此探索MS的防治途径具有重要的现实意义。MS 发病机制复杂，其中胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）被认为是MS 一系列代谢紊乱的发病基础，其贯穿于MS发生发展的全过程[5]。而慢性炎症反应是导致MS 患者IR 发生的重要病理环节[6]。脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）是一种独特的血管炎症和动脉粥样硬化的生物标志物[7]。研究发现，当机体出现炎症反应后，Lp-PLA2 水平呈现升高趋势，加快血小板活性物质释放，产生黏附、聚集作用，从而引起动脉粥样硬化[8]。因此，以Lp-PLA2 作为生物靶点探讨MS 的治疗策略是一种可行的研究思路。近几十年来，众多学者从中医学角度对MS 的病因、病机、辨证、治疗等方面进行了研究。有研究证实，痰湿体质与以MS 为代表的IR 相关性疾病密切相关[9]，痰湿体质的人群IR水平明显高于正常，并接近MS 患者水平[10]。国内已有不少运用中医药防治MS 的报道，但有关中药膏方干预MS 对血浆Lp-PLA2 水平影响的报道尚未见。因此，本研究观察了我院自制膏方健脾祛湿膏对痰湿体质MS患者各代谢指标及IR 的改善作用及其对Lp-PLA2 水平的影响，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取2017年1月至2019年2月在广州市中西医结合医院门诊、体检中心和治未病中心确诊为MS且符合痰湿体质的患者，共90例。按治疗意愿将所有纳入研究的患者分为治疗组和对照组，每组各45 例。本研究经医院伦理委员会审核通过，并且所有患者均签署了知情同意书。

1.2诊断标准

1.2.1 MS诊断标准参照中华医学会糖尿病学分会关于MS 诊断标准建议[11]，具备以下三项或以上者即可诊断：①超重或肥胖，体质量指数（BMI）＞25 kg/m2。②高血糖：空腹血糖（FPG）≥6.1 mmol/L及（或）糖负荷后2 h 血糖（2 hPG）≥7.8 mmol/L 及（或）已确诊为糖尿病并正在接受治疗者。③高血压：收缩压（SBP）/舒张压（DBP）≥140/90 mmHg 及（或）已确诊为高血压并正在接受治疗者。④血脂紊乱：空腹血清甘油三酯（TG）≥1.7 mmol/L及（或）总胆固醇（TC）≥5.2 mmol/L及（或）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥3.2 mmol/L 及（或）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜1.04 mmol/L。

1.2.2 体质辨识标准采用中华中医药学会《中医体质分类与判定标准》[12]。痰湿体质的具体症状：体型肥胖，腹部肥满松软，面部油多，多汗且黏，面黄胖暗，眼泡微浮，容易困倦，身重不爽，大便正常或不实，小便不多或微混，平时喉间有痰，舌淡胖，苔腻，脉滑。

1.3纳入标准①符合BMI＞25 kg/m2且糖负荷后2 hPG 为7.8～11.1 mmol/L 且合并有高血压1～2 级及血脂紊乱者；②符合中医痰湿体质症状（须由我院3 名主治医师以上级别的中医师一致判定）；③年龄18～70 岁，性别不限；④3 个月内未参加其他药物试验；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4排除标准①妊娠期或哺乳期妇女；②合并其他恶性肿瘤、严重心脑血管疾病，或其他疾病导致器官功能衰竭的患者；③继发性糖尿病患者；④合并严重糖尿病并发症的患者；⑤合并严重原发性高血压病及继发性高血压的患者；⑥依从性差，不能配合和坚持治疗的患者。

1.5治疗方法

1.5.1 基础治疗所有纳入研究的患者均给予统一的治疗性生活方式干预，具体参照《中国2型糖尿病防治指南》[11]中的饮食和运动治疗方案。

1.5.2 治疗组在生活方式干预的基础上给予健脾祛湿膏治疗。用法：健脾祛湿膏（本院自制膏方，由二陈汤、柴胡疏肝散、平胃散、二至丸、香砂六君子汤、三子养亲汤、栀子豉汤等多个方剂加减而成），口服，每次20 g，每日2次。

1.5.3 对照组在生活方式干预的基础上给予阿卡波糖治疗。用法：阿卡波糖（生产厂家：拜耳医药保健有限公司·中国北京；批准文号：国药准字H19990205），餐时嚼服，每次50 mg，每日3次。

1. 5. 4 疗程 2 组疗程均为90 d，疗程结束后评价疗效。

1.6观察指标及疗效评价

1.6.1 中医证候积分及疗效判定（1）对2组患者治疗前后的中医证候进行评分，包括体型肥胖，面部油多，多汗且黏，面黄胖暗，眼泡微浮，容易困倦，平时喉间有痰或鼾鸣，舌淡胖、苔腻、脉滑等8 项，无症状为0 分，轻度为1 分，中度为2 分，重度为3 分。（2）中医证候疗效判定：参照2002 年国家药品监督管理局制定的《中药新药临床研究指导原则》[13]。证候积分减少率=（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%。显效：证候积分减少率≥70%；有效：30%≤证候积分减少率＜70%；无效：证候积分减少率＜30%。总有效率=（显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.6.2 临床及生化指标观测比较2 组患者治疗前后血压（SBP 和DBP）、BMI、腰臀比（WHR）、FPG、2 hPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、空腹胰岛素（FINS）及餐后2 h胰岛素（2 hFINS）水平，并计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。HOMA-IR的计算公式为（FPG×FINS）/22.5[14]。血脂、血糖等生化指标采用美国贝克曼全自动生化分析仪AU5800 测定。

1.6.3 血浆Lp-PLA2 含量测定比较2 组患者治疗前后血浆Lp-PLA2 含量的变化情况，具体测定方法参照天津康尔克生物科技有限公司生产的人Lp-PLA2定量检测试剂盒说明书进行。

1.6.4 安全性指标观察分别于治疗前后监测相关安全性指标，包括血压、心率、呼吸、脉搏和血、尿、大便常规，以及心电图和肝肾功能检查等，并监测和记录有关不良反应情况。

1.7统计方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据的统计处理。计数资料采用百分率表示，组间比较采用卡方检验。计量资料用均数±标准差（±s）表示，对于正态分布和方差齐者，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；对于方差不齐或非正态分布资料及等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的基线资料比较治疗组45 例患者中，男28 例，女17 例；年龄18～70 岁，平均（45.6 ± 6.3）岁；病程1～4 年，平均（2.65 ± 1.22）年。对照组45例患者中，男26例，女19例；年龄19～70 岁，平均（46.1±7.2）岁；病程1～4年，平均（2.57±1.05）年。2 组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者中医证候疗效比较表1 结果显示：治疗后，治疗组的总有效率为93.33%，对照组为77.78%；组间比较，治疗组的中医证候疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者中医证候疗效比较Table 1 Comparison of efficacy for TCM syndrome in the two groups [n/例（p/%）]

2.3 2组患者治疗前后BMI、WHR及血压比较表2结果显示：治疗前，2组患者的BMI、WHR及血压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组患者的BMI、SBP 和DBP 均较治疗前明显下降（P＜0.05 或P＜0.01），且治疗组的下降作用均明显优于对照组（P＜0.05或P＜0.01）；而2组患者的WHR 治疗后均较治疗前有轻微下降，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组患者治疗前后BMI、WHR和血压比较Table 2 Comparison of BMI，WHR and blood pressure in the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.05，②P＜0.01，与治疗前比较；③P＜0.05，④P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别对照组治疗组N/例45 45 45 45时间治疗前治疗后治疗前治疗后BMI[ρA/（kg·m-2）]26.26±3.21 24.69±2.50①26.81±3.64 23.42±3.15①③WHR 0.98±0.13 0.96±0.18 0.97±0.16 0.96±0.21 SBP（p/mmHg）145.22±8.36 140.54±9.68②143.15±9.19 135.76±9.42②④DBP（p/mmHg）92.36±7.75 87.11±7.30②93.27±8.10 83.42±7.52②③

2.4 2组患者治疗前后血脂水平比较表3结果显示：治疗前，2组患者的TC、TG、HDL-C、LDLC 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组患者TC、TG、LDL-C 水平均较治疗前明显下降（P＜0.01），且治疗组对TC、TG、LDL-C水平的下降作用均明显优于对照组（P＜0.05或P＜0.01）；而2 组患者的HDL-C 水平治疗后均较治疗前有所升高，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 2组患者治疗前后血脂水平比较Table 3 Comparison of blood lipid levels in the two groups before and after treatment [±s，c/（mmol·L-1）]

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，③P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别对照组治疗组N/例45 45 45 45时间治疗前治疗后治疗前治疗后TG 3.68±0.65 1.57±0.83①3.50±0.86 1.20±0.71①②TC 6.23±0.72 3.88±0.65①6.15±0.67 3.20±0.83①③HDL-C 1.36±0.69 1.42±0.52 1.34±0.75 1.48±0.78 LDL-C 4.35±0.50 3.11±0.47①4.28±0.65 2.56±0.61①③

2.5 2组患者治疗前后血糖和胰岛素水平比较表4结果显示：治疗前，2 组患者的FPG、2 hPG、FINS、2 hFINS 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组患者的FPG、2 hPG、FINS、2 hFINS 水平均较治疗前明显下降（P＜0.01），且治疗组对FPG、FINS、2 hFINS 水平的下降作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表4 2组患者治疗前后血糖和胰岛素水平比较Table 4 Comparison of blood glucose and insulin levels in the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别对照组治疗组N/例45 45 45 45时间治疗前治疗后治疗前治疗后FPG[c/（mmol·L-1）]6.84±1.12 5.88±0.85①6.75±1.17 5.21±1.04①②2 hPG[c/（mmol·L-1）9.83±1.71 7.52±1.68①10.02±2.10 7.45±1.56①FINS[J/（μU·mL-1）]25.18±2.33 17.27±1.87①24.51±2.58 13.46±2.28①②2 hFINS[J/（μU·mL-1）]48.28±3.55 40.37±3.16①47.20±4.13 34.67±3.85①②

2.6 2组患者治疗前后HOMA-IR及血浆Lp-PLA2水平比较表5 结果显示：治疗前，2 组患者的HOMA-IR及血浆Lp-PLA2水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组患者的HOMAIR 及血浆Lp-PLA2 水平均较治疗前明显下降（P＜0.01），且治疗组对HOMA-IR 及血浆Lp-PLA2 水平的下降作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

2.7安全性评价观察过程中，2 组患者均未发现明显的不良反应，血、尿、大便常规和心电图及肝肾功能检查均未发现与治疗有关的异常改变。

表5 2组患者治疗前后HOMA-IR及血浆Lp-PLA2水平比较Table 5 Comparison of HOMA-IR and plasma Lp-PLA2 level in the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别对照组治疗组N/例45 45 45 45时间治疗前治疗后治疗前治疗后HOMA-IR 8.21±2.35 5.28±1.20①7.89±1.95 3.71±1.60①②Lp-LPA2[ρ/（μg·L-1）]48.65±8.26 39.75±9.04①46.72±8.81 32.60±8.68①②

3 讨论

随着人们现代生活方式的改变，代谢综合征（MS）患者日益增多。由于MS各组分均为心脑血管疾病的独立危险因素，因此，干预和治疗MS已成为医学上的研究热点。目前西医治疗MS主要通过降糖、降压、降脂等途径来实现。中医药因其多途径、多靶点、整体调节的优势，在综合干预MS方面有其独特的疗效。中医理论强调“治未病”“未病先防”，而MS从某种程度来讲即符合中医的“未病”状态。近年来，膏方在“治未病”领域扮演着重要的角色，有不少研究表明对处于“未病”状态的患者，膏方具有较好的防治作用。

痰湿体质是指由于脾虚失运，津液运化失司，脾不散精，精微物质运行输布障碍与转化失调，日久化湿生痰，痰湿蕴结，迁延日久而逐渐形成的以黏滞重浊为主的偏颇体质状态[15]。国内有研究表明，痰湿体质人群发生MS 的风险明显增高[16]。对于肥胖的痰湿体质人群，其各项代谢指标，包括体质量、体脂率、腰围、血脂、血压等均明显高于正常对照组；肥胖人群中，痰湿体质者的血糖、胰岛素水平和胰岛素抵抗指数（HOMAIR）与非痰湿体质者相比有明显差异，接近MS 组水平[10]。由于IR 是MS 各症发生的“共同土壤”[17-18]，不同表现的MS 均伴有显著的IR[19]，因此，评价MS患者的IR水平，比单纯评价其他任何一项代谢性指标更具有临床意义。IR 水平的评估有多种方法，其中以HOMA-IR 和空腹血糖（FPG）与胰岛素乘积的倒数（IAI）与钳夹技术测定的精确胰岛素敏感指数相关性最好[19]。基于以上理论，本研究选取了痰湿体质MS患者为研究对象，通过观察具有健脾祛湿功效的中药膏方对这类体质的MS患者的IR 的改善作用来评估其临床疗效。研究结果显示，健脾祛湿膏对痰湿体质MS患者的空腹胰岛素（FINS）及餐后2 h胰岛素（2 hFINS）水平均有不同程度的改善作用，患者的HOMA-IR较治疗前明显下降。

近年来有多项研究[20-22]发现，MS 常伴有一种慢性、低度、系统性的炎症状态，多种炎症标记物与IR、MS 的发生发展密切相关。在MS 患者中，炎症标记物作为血管内皮功能障碍和动脉粥样硬化的介导物参与心血管病的发生和发展[23]。血管炎症标志物Lp-PLA2主要由巨噬细胞、T淋巴细胞和其他炎性细胞所产生[24]，它可分解氧化低密度脂蛋白所产生的两种促炎因子和黏附分子表达的介质——溶血磷脂酰胆碱和氧化脂肪酸，参与动脉粥样硬化斑块形成的过程[25]。有研究[26]表明，冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）患者的Lp-PLA2血浆浓度与TC、TG、LDL-C、HDL-C和Apo-B均呈正相关，其在预测动脉粥样硬化性疾病如冠心病、脑卒中方面具有重要的价值[7-8，27-28]。本研究结果显示，健脾祛湿膏可下调痰湿体质MS患者的血浆Lp-PLA2 水平，提示该膏方或可通过改善MS的慢性血管炎症状态进而预防动脉粥样硬化的进展。

健脾祛湿膏由二陈汤、柴胡疏肝散、平胃散、二至丸、香砂六君子汤、三子养亲汤、栀子豉汤等多个方剂加减而成。其中，党参、茯苓、白术、扁豆、山药、黄芪健脾益气；半夏、陈皮、苍术、薏苡仁、赤小豆燥湿化痰；黄芩、佩兰、茵陈、车前子、连翘清热利湿；大腹皮、莱菔子、紫苏梗、路路通、佛手、柴胡、白芍、郁金疏肝理气，以助脾运，并增强健脾祛湿的功效；丹参、三七、郁金活血化瘀，使气血通畅，以保障祛湿通道；鸡内金、海螵蛸、红枣健胃消食导滞，以护胃气；熟地黄、山萸肉、女贞子、旱莲草、五指毛桃滋补肝肾，以防清热诸药伤阴；元贞糖、阿胶、黄明胶缓和药性，调和口感，并增强健脾之力。全方合用，共奏健脾化痰、清热除湿之功效。因此，该膏方临床可用于肥胖、高脂血症、MS、糖尿病、高血压等属于脾气虚弱、痰湿内阻者。

本研究结果显示，在统一的饮食和运动治疗基础之上，加服健脾祛湿膏可明显改善痰湿体质MS 患者的中医临床症状，并可改善患者的体质量指数（BMI）、血压、血糖、血脂、IR等水平，同时可降低血浆Lp-PLA2 水平。这可能得益于该膏方的健脾祛湿功效及整体调节、辨证施治的特点，但其具体的作用机制有待进一步深入研究。