膝骨性关节炎的中医证型与超声声像图的相关性研究

万蓉， 钟娜

（1.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405；2.广东省第二中医院，广东广州 510095）

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是以膝关节软骨变形、骨质增生、坏死等炎症性病变为特征的骨关节疾病[1]，以膝关节疼痛、僵硬伴活动受限为主要临床表现，以局部关节软骨退变、骨质丢失、边缘骨刺形成，甚至出现关节畸形、功能障碍为病理特征[2]，有“不死的癌症”之称，严重影响患者的生活质量[3-4]。KOA 在中医学上应归属于“痹证”范畴，对其认识最早见于《黄帝内经》：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。在病因病机方面，明代名医王肯堂在《证治准绳》中说：“有风，有湿，有寒，有热，有闪挫，有瘀血，有滞气，有痰积”。由此可见，KOA 病因多样，证型不同，临床诊治方药亦不同。因此，准确辨证是防治KOA 的关键。早在20 世纪90 年代，国外学者认为超声检查能直接显示膝关节软骨[5]，而近年来的研究[6-8]表明，超声检查对于评价膝关节软骨、滑膜、积液具有较高的敏感性和特异性。本研究将探索分析膝关节超声图像特征与膝关节KOA 中医证型的关系，以期为KOA 的中医辨证分型提供微观、可视的诊断依据。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2015年1月～2015年10月来广州中医药大学第一附属医院检查，符合KOA 相关诊断标准及中医分型标准而未经任何治疗的60 例（79 膝）KOA 患者为研究对象。其中男性19例，女性41 例；年龄50～70 岁，平均年龄56.55岁；病程2个月～20年，平均11.4年。

1. 2诊断标准西医诊断标准： 参照美国风湿病学会（ACR）制定的KOA 诊断标准[9]。中医诊断分型标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[10]，中医证型分为以下3 型：肝肾不足、筋脉瘀滞型（筋脉瘀滞型），脾肾两虚、湿注骨节型（湿注骨节型），肝肾亏虚、痰瘀交阻型（肝肾亏虚型）。

1.3纳入标准①符合上述KOA诊断标准；②年龄在50～70 岁；③近半年未进行任何治疗并自愿加入本次调研的患者。

1.4排除标准①已接受其他有关治疗，可能影响本研究指标观测的患者；②妊娠期或哺乳期妇女；③合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病患者；④精神病患者；⑤感染、类风湿性关节炎等其他疾病导致的膝骨关节炎患者；⑥不愿意配合本研究的患者。

1.5超声检查方法采用HI VISION Avius彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7～15 MHz，彩色多普勒选择骨骼肌肉低速血流条件，脉冲多普勒取样容积为1 mm，声束与血流夹角＜60°。受试者仰卧，膝关节伸直位和腘窝处放置专用膝拖，膝关节屈曲30°～45°，于髌骨上缘股四头肌腱的长轴及横切面探查髌上囊滑膜厚度、滑膜血流情况，以及积液范围及深度；膝半屈曲30°及膝关节屈曲至最大角度时（90°～135°），于髌骨上方及下缘、膝关节前、内、外侧扫查，观察股骨滑车内、外侧及正中沟的软骨厚度及软骨声像图特点。测量髌上囊积液时切记勿按压。所有检查由专人进行。滑膜血流按显示的血流信号分为0～3 级：0 级为无血流，1 级为点状血流，2 级为短条状血流，3 级为分支状血流[11]。

1.6统计方法采用SPSS 17.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数± 标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。统计检验均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 KOA患者的79个患膝的中医分型情况表1结果显示：对KOA患者的79个患膝进行中医分型，其中筋脉瘀滞型26 膝（占32.91%），湿注骨节型23膝（占29.11%），肝肾亏虚型30膝（占37.98%）。

表1 KOA患者的79个患膝的中医分型情况Table 1 Syndrome types of the 79 affected knee joints in KOA patients

2.2不同证型KOA患者患膝的滑膜厚度、髌上囊滑膜积液深度及容量超声检查情况比较表2结果显示：KOA 患者患膝均不同程度伴有关节囊积液，以髌上囊明显，少数患者合并髌下浅囊积液（其中湿注骨节型3膝，肝肾亏虚型2膝）。湿注骨节型和肝肾亏虚型患膝髌上囊积液深度和容量均较筋脉瘀滞型明显增多（P＜0.05），滑膜厚度也较筋脉瘀滞型明显增厚（P＜0.05）；与肝肾亏虚型相比，湿注骨节型的滑膜有增厚趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05），髌上囊滑膜积液深度及容量湿注骨节型均明显多于肝肾亏虚型（P＜0.05）。总的来看，滑囊的超声表现为：筋脉瘀滞型的滑膜稍增厚，滑囊内壁欠光整，滑囊积液透声好；湿注骨节型和肝肾亏虚型滑膜增厚明显，部分滑膜呈团块凸起，滑膜壁毛糙，滑液透声较差，部分肝肾亏虚型的髌上囊内见多发高回声团。

2.3不同证型KOA患者患膝髌上囊积液发生率和滑膜血流信号显示率比较图1 和表3 结果显示：不同证型KOA 患者患膝的髌上囊积液发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。滑膜血流显示率比较，湿注关节型的滑膜血流显示率均较筋脉瘀滞型和肝肾亏虚型明显升高（P＜0.05），而筋脉瘀滞型与肝肾亏虚型的滑膜血流显示率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4不同证型KOA患者患膝的关节软骨厚度超声结果比较图1和表4结果显示：膝关节超声显示不同证型KOA 患者患膝的关节软骨回声呈现不同程度的改变。筋脉瘀滞型的软骨分层模糊或隐约可见，股骨的软骨面尚平整，中央低回声层回声局部呈絮状或团块状增强，软骨下骨面光滑或稍欠光滑。湿注骨节型的软骨表面尚平整，分层模糊，软骨全层回声增强，似毛玻璃样变化，股骨外侧髁软骨厚度较筋脉瘀滞型明显变薄（P＜0.05），软骨下骨面稍凹凸。肝肾亏虚型的软骨分层消失，软骨全层（包括内侧髁、外侧髁和正中沟）厚度均较筋脉瘀滞型明显变薄（P＜0.05），较湿注骨节型也稍变薄，但差异无统计学意义（P＞0.05），软骨回声增强，厚薄不均匀，甚至局部缺失，软骨下骨面不平整。

表2 不同证型KOA患者患膝滑膜厚度、髌上囊滑膜积液深度及容量超声检查结果比较Table 2 Comparison of ultrasonographic features of synovial membrane thickness，and the depth and volume of suprapatellar bursa effusion in KOA patients with various syndrome types （±s）

表2 不同证型KOA患者患膝滑膜厚度、髌上囊滑膜积液深度及容量超声检查结果比较Table 2 Comparison of ultrasonographic features of synovial membrane thickness，and the depth and volume of suprapatellar bursa effusion in KOA patients with various syndrome types （±s）

①P＜0.05，与筋脉瘀滞型比较；②P＜0.05，与肝肾亏虚型比较

证型筋脉瘀滞型湿注骨节型肝肾亏虚型N/膝26 23 30滑膜厚度（d/mm）2.6±0.23 3.8±0.31①5.3±1.3①髌上囊滑膜积液深度（h/mm）4.59±1.87 8.28±3.07①②6.46±2.99①髌上囊滑膜积液容量（V/mL）17.6±15.4 71.2±54.9①②38.9±34.4①

3 讨论

3.1不同证型KOA患者患膝的关节积液及滑膜病变情况的超声观察正常膝关节腔有少量积液，为滑膜血管分泌滤过产生，主要成分是透明质酸，具有保护关节软骨和润滑关节的作用。正常情况下髌上囊积液前后径不超过2 mm，容量不超过4 mL[12]。膝关节积液在高频超声图像呈无回声，敏感性高，通过积液范围的测量，能对积液量进行定量分析。本研究观察到，多数KOA 患者患膝的关节内出现不同程度的积液，以髌上囊明显；湿注关节型患者患膝的髌上囊明显扩张、积液，与肝肾亏虚型、筋脉瘀阻型有显著性差异；而肝肾亏虚型关节积液明显，滑膜血流较其他两型明显丰富；肝肾亏虚型与湿注关节型滑膜增厚亦较筋脉瘀阻型显著，部分肝肾亏虚型患者滑膜呈结节状、团块样凸起。滑膜增厚、积液增多表明滑膜出现炎症过程，滑膜充血、水肿、液体渗出，不仅引起关节肿胀、疼痛，还可能导致软骨降解，为引起患者疾病的临床症状和体征进展的主要因素。滑膜炎既是骨关节炎的早期表现，又伴随骨关节炎整个疾病的发生发展过程[13]。

图1 不同证型KOA患者患膝的滑膜血流信号和软骨及软骨下骨超声图像特点Figure 1 Comparison of ultrasonographic features of synovial membrane blood flow，cartilage and the subchondral bone surface in KOA patients with various syndrome types

表3 不同证型KOA患者患膝髌上囊积液发生率和滑膜血流信号显示率比较Table 3 Comparison of incidence of suprapatellar bursa effusion and positive echo rate for synovial membrane blood flow in KOA patients with various syndrome types [n/膝（p/%）]

表4 不同证型KOA患者患膝的关节软骨厚度超声结果比较Table 4 Comparison of knee cartilage thickness in the KOA patients with various syndrome types（±s，d/mm）

表4 不同证型KOA患者患膝的关节软骨厚度超声结果比较Table 4 Comparison of knee cartilage thickness in the KOA patients with various syndrome types（±s，d/mm）

①P＜0.05，与筋脉瘀滞型比较

证型筋脉瘀滞型湿注骨节型肝肾亏虚型N/膝26 23 30股骨内侧髁软骨厚度1.56±0.35 1.49±0.55 1.26±0.16①股骨外侧髁软骨厚度1.64±0.31 1.47±0.18①1.41±0.18①股骨正中沟软骨厚度2.33±0.57 2.02±0.17 1.90±0.31①

3.2不同证型KOA患者患膝的关节软骨病变情况的超声观察KOA 的主要病理变化是关节软骨退化、破坏，关节下骨裸露、骨刺形成，严重者关节畸形、废用；关节软骨病变程度的评估在KOA患者的防治中有着重要的作用。黄冬梅等[6]认为高频超声下正常人膝关节软骨表现为“高—低—高”回声，层次清晰，中央低回声层回声均匀、透声好；高频超声诊断膝关节软骨退行性变的敏感性、特异性、准确性分别为64.9%、92.0%、76.5 %。在本研究中，KOA 患者的软骨均有不同程度的退变表现，筋脉瘀滞型与湿注关节型以软骨层次模糊，表面尚平整，低回声层区回声增强为主；而肝肾亏虚型表现为软骨层变薄、表面不平整、甚至回声缺失等软骨破坏的超声特征性改变。

3.3超声对KOA不同证型辨证的意义KOA属于中医学的“痹证”范畴，就病理而言，肝肾亏虚、筋骨痿弱是基础，风、寒、湿、痰、瘀参与其中[14]。中医认为肾主骨，肝主筋，脾主肌肉及运化，肝肾亏虚、脾肾功能失调，加之风寒湿邪侵袭，形成了不同证型的膝痹。风寒湿邪入侵人体，导致气血运行不畅，筋脉瘀阻，故该证型的关节软骨及滑膜的超声图像改变较轻。随着病情发展，脾肾两虚，运化失调，湿浊内聚，痰饮内生，流注四肢关节，引起关节肿胀、积液，滑膜炎症反应明显，血流丰富。病久肝肾亏虚，筋骨失养，渐至筋挛，关节变形[15]。故肝肾亏虚型除了滑膜炎症改变外，主要表现为软骨退变明显，与陈利军等[16]通过X线研究发现的肝肾亏虚患者膝关节骨质增生明显，关节间隙明显狭窄相一致。可见，到疾病后期，患者肝肾亏虚，精血不足，骨骼及软骨得不到气血充养，故而出现软骨退变、磨损、脱落缺失等病理改变。

综上所述，3种证型的KOA患者患膝的关节超声检查具有不同的特征性改变。因此，膝关节超声检查可作为临床医生望诊的延伸，探查医生肉眼无法看到的内部组织结构的病理改变，为KOA的临床辨证和疗效评价提供客观依据。