临床健康素养的特征及其影响因素——一个全国住院病人样本的分析

洪雅君， 叶贝珠， 张萍， 程瑶， 蒋红卫， 孙奕， 王乔凤， 谢小华，Zhu Yimei ， 张乃兴， 梁渊

根据美国医学研究院(Institute of Medicine，IOM)的定义，健康素养(health literacy)指个体对基本健康知识和医疗卫生服务的获取、加工和理解，并藉此做出判断的能力[1]。健康素养不仅影响病人的症状表达与病史回顾，也影响医/护患沟通，以及病人的依从性和自我管理[2-3]。根据国内外文献，目前健康素养的研究主要有两大视角，即临床医学视角和预防医学(公共卫生)视角[4-7]。临床医学视角主要关注在医疗环境下，病人在诊断、治疗、护理及康复过程中的反应和作用；预防医学(公共卫生)视角主要关注个体健康知识的认知与反应，其决定了个体为促进和保持健康而寻求、理解和使用健康相关信息的能动性。国内健康素养的研究，大多数是基于原国家卫生部2008年发布的“中国公民健康素养——基本知识与技能(试行)公告”所提出的三个方面：健康素养的基本知识、健康行为和健康技能[8-10]，其侧重预防医学(公共卫生)视角，缺乏临床视角，特别是实证方面的研究。另外，国内相关影响因素的研究大多数是社会经济和人口学因素，但其分析的角度及其结果与相关卫生政策制定之间的关系尚需进一步完善。基于上述分析，本研究拟在全国综合医院抽样调查基础上，从临床视角来分析住院病人的健康素养分布特征，并根据世界卫生组织健康社会决定因素框架等[6，11-12]，分析病人健康素养的影响因素，以期为提高其健康素养提供依据和建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象与样本来源

总体上采用的是分层整群抽样，在全国7个省抽取85家三级综合医院，其中8家拒绝调查，最终有77家医院接受了调查，参与调查的临床科室有451个，科室的全部住院病人都被邀请参与调查[13]。经过培训的调查员将问卷分发到每个科室，告知调查的目的和自愿参与原则。问卷采用匿名自填形式，两天后回收问卷。调查共发放病人问卷24 250份，其中无应答问卷11 884份(49.01%)，回收的问卷经过调查员笔迹核查及电脑的逻辑检查后，剔除无效问卷4 128份(17.02%)，最终获得有效问卷8 238份(33.97%)。调查时间为2014年7月—2015年5月。

1.2 研究变量

考虑到调查对象是病人，不同于健康人群；同时考虑到本调查的可行性，本研究未采用《中国公民健康素养66条》进行病人的调查。在文献研究及专家咨询的基础上，本研究从两个维度评估临床视角(疾病就医环节的反应)[6，11-15]：病情表述(总体上，您看病的时候，觉得身体不舒服但又说不清楚的情况是多还是少)和正确服药(总体上，对服药方式，您弄不懂的情况是多还是少)。每个指标均采用Likert标度5级评分，其Cronbach’sα系数为0.712。

影响因素包括人口特征，即性别、年龄、文化程度、婚姻状况、自感经济状况；家庭支持[16](采用肖水源社会支持量表中的家庭成员类型及支持赋值方式，即配偶支持、父母支持、子女支持和兄弟姐妹支持，采用Likert标度5级评分)；以及调查样本的地区(经济发达、较发达和欠发达地区)，亲属中从事医务工作的人数(0个、1个、2个、3个、≥4个)，不算这次住院，最近三年您总共住院几次(0次、1次、2次、3次、≥4次)。根据世界卫生组织健康社会决定因素[11]，人口因素和社会因素中的地域差异属于结构因素，家人成员支持、亲属中从事医务工作的人数和最近三年住院次数属于调节因素。

1.3 统计学与分析

采用Epidata 3.1软件双人双机录入并进行核查比对、逻辑检查，整理并校对录入的数据，使用SAS 9.2进行统计分析。采用卡方检验分析人口特征与健康素养之间的分布差异，运用Logistic回归分析健康素养的影响因素，回归模型的系数均报告为优势比(odds ratios，OR)和95%的可信区间(confidence intervals，CI)，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

总体分布上，调查对象在病情表述上遇到较多/很多困难所占比例(19.1%)高于其相应地在正确服药上遇到困难所占比例(12.1%)。无论是病情表述还是正确服药，人口特征中年龄、文化程度和经济状况之间的差异均具有统计学意义(P<0.001)；而婚姻状况之间的差异均无统计学意义(P>0.05)；在性别上，病情表述差异具有统计学意义(P=0.003)；而正确服药方面差异无统计学上意义(P=0.102)。见表1。

2.2 健康素养影响因素的Logistic回归分析

以健康素养为因变量(很少/较少/一般=0；较多/很多=1)，自变量按世界卫生组织健康社会决定因素中的结构因素(性别、年龄、文化程度、婚姻状况、经济状况以及地域差异)和调节因素(家人成员支持、亲属中从事医务工作的人数和最近三年住院次数)来分类，Logistic回归分析结果见表2。

对病情表述的难度而言，男性的难度低于女性(OR=0.80；95%CI：0.71～0.92)；相对大学及以上文化程度患者而言，小学及以下患者的难度较高(OR=1.44；95%CI,0.16～1.80)；相对经济状况很好/较好的患者而言，经济状况很差/较差患者的难度较高(OR=2.14；95%CI：1.76～2.61)；相对住院次数3次以上的患者而言，没有住院和住院1～2次的难度均较低(OR=0.60；95%CI：0.51～0.72；OR=0.78；95%CI：0.66～0.92)；与病情表述难度相比，正确服药难度的显著性因素减少了性别，但增加了配偶支持。总体上，结构要素中有显著性意义的因素多于调节要素。

表1 调查对象的人口特征及其健康素养的分布特征

注：性别缺失417例；年龄缺失144例；文化程度缺失181例；婚姻状况缺失134例；经济状况缺失89例

3 讨论

在临床视角的两个指标中，约20%的女性在看病时对自己的病情表述不清楚，且比例高于男性。这需要引起广大医护人员的高度重视，其不仅涉及疾病的问诊与诊断，还涉及如何正确对待病人的“啰啰嗦嗦”或“含糊不清”等言语现象，以及因此而导致的医患关系紧张[16-19]。另外，这一现象的性别差异可能与女性本身疾病特征有关(包括疾病引起的心理情绪变化所致的表述不清或表述困难)。同样地正确用药困难的病人，无论男性还是女性，均超过了10%，这不仅需要引起医护人员的重视，还需要引起病人家属的重视。

结构因素中有显著性意义的指标主要是年龄、文化程度和经济状况。这与现有的其他研究结果相一致[3-6，8-10]，其中年龄、文化程度和经济状况的效应更为突出。进一步讲，年龄、文化程度和经济状况对健康素养的影响具有显著性，而且对其身心健康(思想品德)和人际能力方面的素养均具有统计学意义[11]。地域差异的影响差异无统计学意义，可能有两个方面的原因：一是目前我国居民看病虽然大多数都会在本省看病，但病人看病基本上是完全自由的，只要有钱，想到哪里都可以，因此，按就诊的地域分类来区分研究对象没有太大意义；二是地域虽然在一定程度上揭示的是经济发达程度，但本研究对象均为综合医院的住院病人，可能存在其本身的经济状况比较好的状况。

表2 调查对象临床健康素养影响因素的Logistic回归分析

注：*P<0.05；**P<0.01

调节因素中的家庭支持对临床视角健康素养有显著性意义的只有配偶支持对正确服药反应的影响，其中可能的原因是配偶支持很大时，对配偶的依赖变大，从而导致自己无法单独完成。结合家庭支持对预防视角健康素养的影响[20]，其对临床视角健康素养的影响相对较低(弱)，这揭示了临床视角健康素养的特殊性：即预防角度更多地涉及人们对生产和生活方面危险因素的反应，而临床视角的健康素养则更专业，距离人们日常的生活和工作更远，需要通过自己切身的就医过程去体验和领悟。亲属中从事医务工作的人员数对临床视角健康素养的影响差异无统计学意义，这可能也与这一特殊性有关，而病人最近三年的住院次数对临床视角健康素养两个指标的影响差异均有统计学意义，则在一定程度上验证了这一特殊性。另外，值得指出的是，从结构因素与调节因素的对比来看，影响病人临床健康素养的指标中，总体上结构因素(特别是文化程度和经济状况)多于调节因素(特别是最近三年住院次数)，且其强度高于调节因素。

本研究的局限性主要有两点：一是样本应答率方面，本研究未采取行政方式来提高应答率，这样虽然降低了选择偏移，但同时会带来因诱导而导致的测量偏倚；同时，类似的低应答率在其他全国性的医疗卫生专业人员调查中是比较多见的，且本研究低的应答率与国内一些高应答率的样本在人口学指标上比较一致[21-22]；二是考虑到病人填写多条目问卷的可行性及质量保障，在参考相关文献的基础上[23]，对病人临床视角健康素养的测量只使用了两个条目，因此其结果的推导需要谨慎，有待后续深入验证与完善。

综上所述，本研究提供了第一个全国大样本住院病人临床健康素养特征及其影响因素的实证数据，其分布特征显示，其在病情表述的难度大于正确服药的难度，影响因素中结构因素的作用可能比调节因素的作用更为重要。