胆道镜下U100激光治疗胆总管嵌顿结石

焦 辉，李 健，张志刚，王 静，王 佐，庄仕华

胆总管结石嵌顿是胆总管结石中较为常见的类型，结石多位于胆总管十二指肠壁内段，位置隐蔽，强行反复取石易造成胆管损伤，如处理不及时，易给患者造成巨大伤痛，甚至导致死亡。随着临床实践发现，在胆道镜下使用U100激光治疗胆总管嵌顿结石，不但对胆道组织损伤小，并且操作安全简单、高效，为治疗胆总管结石嵌顿提供了一条新的途径。我院2015-12至2018-11采用胆道镜下使用U100激光治疗胆总管嵌顿结石78例，效果满意。

1 对象与方法

1.1 对象 选取78例采用胆道镜联合U100激光碎石治疗胆总管嵌顿结石患者为观察组，其中男31例，女47例，年龄26～89岁，平均61.2岁，其中伴阻塞性黄疸76例(97.4%)，合并胆囊结石胆囊炎71例(91.0%)。另选取同期行常规胆道镜下取石的胆总管嵌顿结石患者78例为对照组，其中男33例，女45例，年龄24～88岁，平均61.7岁，其中伴阻塞性黄疸75例(96.2%)，合并胆囊结石胆囊炎73例(93.6%)。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性，本研究经医院伦理委员会通过，所有患者均签署知情同意书。所有患者均确诊为胆总管下段结石，胆总管扩张，结石直径>1.0 cm，无胆道变异；无急性胆道感染及胆管狭窄；无合并肝内胆管结石；无明显脏器功能不全及凝血功能障碍。两组患者治疗适应证相同。

1.2 手术方法 观察组：采用德国W.O.M公司制造的双频双脉冲U100 YAG激光碎石机；日本Olympus CHF-t 120型纤维胆道镜，附件为取石网篮。全身麻醉，取右肋缘下斜切口，长度6～8 cm，逆行切除胆囊，寻找胆总管，在胆总管壁上缝合两个支持线，并切开胆总管，长度0.8～1.0 cm，置入胆道镜，边用生理盐水冲洗边推进镜子，找到结石后，置入激光导丝，用纤维导丝抵住结石，产生冲击波碎石，反复冲洗、碎石，必要时可使用网篮套取较大的碎石片或附着在管壁上的碎片，直至把结石碎至2.0 mm以下[1]，注水将结石冲入肠道，反复探查胆总管Oddis括约肌至左右肝管，反复确认无结石后，用7-0的可吸收缝合线进行免T管缝合胆总管。对于胆囊管直径大于0.6 cm以上者，可不切开胆总管，经胆囊管插入胆道镜探查胆管并碎石[2]。术中胆道镜由两名医师观察3次，未发现结石；及术中胆道造影未见结石征象，为结石取净。对照组：常规胆道镜下取石。观察并对比两组术中出血量、手术时间、住院时间、住院费用、并发症等情况。

2 结 果

两组患者均成功取出结石。观察组手术时间、术中出血量、住院天数及总住院费用均低于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05，表1)。观察组未出现胆道出血、胆道损伤、胆汁漏等并发症，1个月后复查均未发现再发结石或残余结石。对照组术后并发症7例(8.97%)，其中胆道穿孔1例，胆道出血2例，术后胰腺炎1例，频繁腹泻2例，肝下积液1例；1个月后复查均未发现再发结石或残余结石。

组别手术时间(min)术中出血量(ml)住院时间(d)住院费用(元)观察组43.5±15.3①19.63±1.15①11.3±2.7①8316.8±206.3①对照组141.7±21.432.75±1.3220.6±1.99837.5±326.4

注：与对照组相比，①P<0.05

2 讨 论

胆总管结石嵌顿常导致胆管梗阻、胆源性胰腺炎、急性胆管炎等严重并发症，严重可危及生命。目前，治疗方法传统上采取开腹胆总管切开取石或腹腔镜胆总管切开取石[3，4]，但常因结石嵌顿，常规使用取石钳或取石网篮难以取出，反复强行取石，易导致胆总管损伤。胆总管结石碎石治疗的临床应用[5]，给治疗胆总管结石提供了一个新的思路。双频双脉冲U100 YAG激光碎石系统发出的激光可经光纤将激光能量打到结石表面，形成等离子体，并产生机械冲击波粉碎结石，在很短的时间内高效准确地将结石击碎[6]，且对组织损伤小，安全简单[7]。U100双频激光已被证实对非手术区域的软组织无影响。本组采用U100 YAG激光碎石系统对胆总管嵌顿结石碎石，术中观察组所有患者均成功击碎结石后取出，78例均未出现胆道出血、胆道穿孔、胆汁漏等胆道损伤的并发症，1个月后复查均未发现再发结石或残余结石。对照组78例采用常规胆道镜下取石，虽手术均成功完成，但有7例(8.97%)发生并发症，严重影响患者生活质量。术中使用胆道镜联合激光碎石，不但提高了一次性取石的成功率[8，9]，为胆总管结石嵌顿治疗提供一个有效的治疗途径，还可缩短手术时间、减少术中出血量等。本研究结果发现，观察组手术时间、术中出血量、住院天数及总住院费用均低于对照组，两组差异有统计学意义。

通过对本操作我们有以下几点体会：(1)为避免损坏胆道镜激光光纤要超出胆道镜1 cm；(2)操作中应使光纤对准结石，减少击打结石侧壁，碎石过程中应不间断注水，防止无水碎石对机器的损伤；(3)结石碎裂为4～5 mm时取出，对细小结石使用生理盐水冲洗到肠道排出；(4)尽量使用低能量、低频率碎石，避免功率过大导致结石碎裂多块，取石困难；(5)退镜时应缓慢，仔细观察胆管的各个方向，避免遗漏结石。

总之，胆道镜下使用U100激光治疗胆总管嵌顿结石具有安全、高效、便捷等特点，使患者术后恢复快、住院时间缩短、明显提高患者的生活质量，值得临床推广。