妊娠期出血性脑血管病手术治疗后继续妊娠的安全性

韩 丹，高婉丽，梁竹巍，王 硕，赵继宗，孟师慧，李燕蓉

妊娠期出血性脑血管病虽然发病率低，但是死亡率、致残率高，目前缺少这一疾病神经外科手术术后继续妊娠的有关数据。每年死亡孕产妇中25%是死于这一疾病[1]，北京“十二五”期间间接产科原因引起的孕产妇死亡，出血性脑血管病排在第三位。患者即使幸存也可能终生存在残疾。妊娠期出血性脑血管病的病因主要有脑血管畸形或者动脉瘤。而关于妊娠期出血性脑血管病终止妊娠的时机、方式，神经外科治疗的方案、继续妊娠母儿的风险，电离辐射、麻醉用药是否对胎儿有不良影响，目前无相关专家共识及指南可以参考。北京天坛医院作为北京市妊娠合并颅脑疾病转会诊中心，有一定独到的处理和治疗经验。我院于2013-01至2016-08收治6例妊娠期出血性脑血管病孕产妇，经多学科会诊后，由神经外科手术治疗脑血管病变，术后孕妇继续妊娠，直至足月分娩。

1 资料与方法

1.1 一般资料 6例妊娠期出血性脑血管病患者中，初产妇5例，经产妇1例，年龄25～36岁，平均(29.5±3.4)岁，孕次(2.00±0.89)次，产次(0.33±0.82)次。发病孕周为妊娠18～27周。首发症状激烈头痛最常见，可以单独存在，也可以伴有其他神经系统症状，有的合并有肢体活动障碍、视野缺失、意识丧失等。其中头痛5例，恶心呕吐5例，一侧肢体无力或活动障碍2例，出现语言障碍1例，意识障碍1例，双眼复视1例。

病因：动脉瘤1例，动脉瘤合并脑动静脉畸形1例，动静脉畸形2例，自发性出血性脑血管病2例。病变部位：左、右小脑各1例，大脑顶枕部1例，右额叶1例，右枕后1例，大脑前动脉和左侧大脑中动脉处1例。血肿大小3～7 cm。

1.2 方法 神经外科准确诊断并评估血肿的严重情况，判断是否需要急诊手术，进行MRI、CT和DSA影像学检查，以明确病变范围。患者的预后评估采用Modified Rankin Scale (MRS)评分量表。

1.2.1 手术方式 动脉瘤切除术1例，动静脉畸形合并动脉瘤切除术1例，动静脉畸形切除术2例，开颅血肿清除术1例，颅内血肿穿刺引流术1例。手术时间2～7 h。

1.2.2 麻醉方法 手术全部采用插管全身麻醉。麻醉时间4～10 h。用药选择为舒芬太尼、瑞芬太尼、艾可松、依托咪酯、顺式阿曲库胺、七氟醚、异丙酚，术中收缩压维持在90～120 mmHg，舒张压维持在60～90 mmHg，血氧饱和度95%～100%。

1.2.3 术中胎儿的监护 患者侧卧位，术中持续行胎心外电子监护，每隔30 min由产科医师记录宫缩、子宫放松、阴道流血、流水情况。监测患者血气。

1.2.4 术后处理 ICU病房监护24～48 h，然后转入产科病房。术后均给予甘露醇脱水、甲强龙、奥美拉唑抑制胃酸，术后如有头痛给予芬太尼止痛。

2 结 果

术后1例左侧视野外侧缺如，1例左侧肢体肌力下降2～3级，1例左侧肢体活动障碍，其余均无神经系统症状。神经外科手术治疗结束后出院。继续妊娠至36～37周足月或近足月剖宫产分娩，单活胎5例，双胎1例，新生儿体重2320～3400 g。患者详细资料见表1。

表1 妊娠期出血性脑血管病多学科诊治后继续妊娠的安全性评估

3 讨 论

3.1 颅内出血的病因 妊娠期间头痛多为首发症状，出现症状要警惕颅内出血，常规孕前检查不含有脑血管相关检查，孕期头痛的症状容易被忽视。日本的一项研究发现，54例由脑血管疾病引起的颅内出血中47例(87%)在颅内出血发生之前临床并未确诊。有研究指出妊娠会导致脑血管的重塑，动脉壁的胶原蛋白和弹性蛋白的数量减少伴随血管扩张性的减弱[2]。在所有血管病变中，动静脉畸形是出血最常见的原因，其次是脑动脉瘤[3]。动静脉畸形是指先天性的血管畸形，动脉和静脉丛直接相连，它们之间没有起中间作用的毛细血管网。出血源多为病理循环的静脉，它们造成的主要损伤是脑实质和蛛网膜下腔内的出血。妊娠期动静脉畸形出血造成的头痛往往比较剧烈，非麻醉类止痛药无效，如果头痛突然加重往往预示着病情的加重[4]。

3.2 妊娠状态不应该成为神经外科手术的障碍 由于妊娠导致血容量增加、静脉血压升高使得机体处于高流量状态，导致这些动静脉畸形有破裂的趋势，尤其是在静脉侧。孕期动静脉畸形破裂导致的脑出血临床处理很棘手，血肿体积较大的昏迷患者需行急诊手术，但是无昏迷的患者临床处理更困难。因为担心产科因素对神经外科手术的影响，以及神经外科手术对孕产妇及胎儿的影响，往往手术选择会是难点，目前并无相关指南。笔者的经验：妊娠不是神经外科手术的障碍。刘兴矩等[5]发现，1960年至2010年入住北京天坛医院979例患有颅内AVM的女性患者中，24例处于妊娠期，其中12例AVM出现颅内出血，经过神经外科手术治疗后继续妊娠至足月分娩。所以妊娠期颅内出血手术指征与非孕期一致，不应因为妊娠延误手术时机。

孕期动脉瘤破裂的风险增加数倍，随着孕周增加而增加，峰值是30～34 周。有几种机制可能增加了孕期动脉瘤破裂的可能性，包括晚期血容量的增加，妊娠造成动脉壁失去正常的弹性纤维连接和内膜的高弹性，使得动脉完整性遭到破坏[6]。妊娠相关的动脉瘤破裂造成的蛛网膜下腔出血的病死率为35%～80%[7]，胎儿病死率为17%[8]。如果破裂的动脉瘤未给予成功的手术治疗，再次出血及母儿死亡的风险会很高。文献[9]表明，蛛网膜下腔出血未早期做手术，产妇病死率高达63%，胎儿病死率为27%；如果早期手术母儿的死亡率分别会降至5%～11%。鉴于有证据表明早期确切的手术(无论开颅或内镜)治疗破裂的动脉瘤母儿结局好，建议孕期破裂动脉瘤的治疗遵循和所有人群一致的神经外科手术原则。本研究中2例动脉瘤孕期破裂出血，动脉瘤直径4～5 cm，瘤颈宽。因合并有慢性高血压、糖尿病，同时要兼顾对孕产妇及胎儿影响最小，经神经介入、神经外科、产科、麻醉、ICU多学科协作，决定由神经外科行动脉瘤夹闭术，术后继续妊娠至足月，剖宫产1活胎，母儿预后良好。如果在发现颅内出血的同时终止妊娠，患者一方面需要承担引产的风险，另一方面伴随胎儿的丢失，妊娠需求仍然存在。妊娠合并脑血管病变患者继续妊娠虽然成功案例不多，但是经由多学科评估，并非不可行。当然如果存在产科的剖宫产指征，或孕产妇死亡已经不可避免，则需要当机立断终止妊娠抢救腹中胎儿。

3.3 多学科通力合作，联合会诊 首先需进行MRI、CT和DSA影像学检查，以明确病变范围。《美国妊娠期影像诊断指南》指出，胎儿接受剂量低于5rad的X线照射不会造成健康影响，只有受到高于10 rad的照射才可能出现健康问题。因此，单次诊断性的X线检查的受照射剂量，达不到造成胚胎或者胎儿伤害。《美国妇产科学院》指出脑部血管造影孕期的放射性碘同位素的使用是禁忌的，放射性造影剂如可能应尽量避免。MRI不使用离子射线、没有电离辐射，是使用磁场改变体内的氢离子能量状态而成像[10]。越来越多的数据支持MRI在任何孕期都是安全的[11-13]。本研究中6例术前均行核磁检查，4例行CT检查，3例行DSA检查。其中1例双胎孕27周合并动静脉畸形脑出血患者行血管造影及栓塞治疗，术中射线剂量1.18 Rad。分娩后新生儿均未发现异常。

麻醉医师认为，全麻手术中大部分麻醉药物只在短时间内应用，潜在毒性非常小。没有任何确切的证据表明常规应用麻醉药物对人类胎儿有害[14，15]。母体体位性低血压和低氧血症对胎儿的危害大于任何一种麻醉药。手术过程中需要及时的血液制品的补充，维持稳定的血压，持续的胎心监测。

综上所述，多学科协作治疗妊娠期颅内出血至关重要，良好的神经外科诊治出血性脑血管病的能力；术中选择性应用麻醉药；尽可能减少术前应用脑血管造影电离辐射的暴露剂量；手术中维持血流动力和血氧饱和度稳定，尽量避免胎盘血流灌注不足，术后多学科协作综合治疗和管理患者，妊娠合并颅内出血可以继续妊娠至足月分娩。