什么是妊娠期肝内胆汁瘀积症

袁华云　陈奎霖

【中图分类号】R573.6【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）02-03--01

妊娠期肝内胆汁瘀积症是妊娠女性特有的一种疾病，也是一种妊娠并发症，多在妊娠中晚期发生，会导致死胎、胎儿宫内窘迫、早产等严重后果。该病的临床主要特征是胆汁淤积。若不及时给予有效治疗，任由疾病发展，孕妇的脂质代谢会发生异常，肝功能会受到损害，进而引发严重后果，甚至威胁母婴生命安全。因此，为了提高妊娠期肝内胆汁瘀积症的治疗效果，临床应明确该病的发病原因，掌握先进有效的诊断手段，及时、准确诊出患者疾病，及时给予合理干预，改善患者病情，尽可能保障母婴生命安全。

1 临床表现

（1）该病的首发症状是妊娠瘙痒，或者无明显瘙痒。瘙痒发生原因是胆汁淤积，胆盐在皮肤内沉积导致感觉神经末梢受到刺激，最后产生瘙痒症状。多数产妇在发生症状后，症状可在2天内消失，部分患者的瘙痒症状可一直持续到分娩后1周。

（2）黄疸，少部分患者会有黄疸存在，但黄疸症状较轻。黄疸发生前后，患者会有小便颜色变深，大便颜色变浅现象。

（3）肝胆轻度肿胀或无肿胀症状，但无压痛症状。

（4）患者有脂肪泄、食欲不振等症状发生，但不会有厌油、呕吐等症状发生。

2 病理组织学变化

患者患病后，肝小叶中央区域的毛细胆管会出现不同程度的扩张现象，且管腔内充满胆汁，微绒毛水肿、变形，少量肝细胞有点状坏死现象，合体细胞结构明显增多，胎盘绒毛水肿与胆盐沉积会导致患者血管合体膜增厚、绒毛间腔狭窄，最后导致胎盘交换与输送营养、氧气功能下降。

3 分度

临床将妊娠期肝内胆汁瘀积症分为轻度与重度，目前尚无单一指标预测该病的轻重度。轻度：患者的主要症状是瘙痒，无其他明显症状;CG水平在10.75μmol/L--43μmol/L，TBA水平在10μmol/L--13μmol/L，DB小于6μmol/L，TB小于21μmol/L，ALT小于200U/L，AST小于200U/L。重度：患者有严重的皮肤瘙痒症状，并且伴有其他临床症状;CG水平大于等于43μmol/L，TBA水平在大于等于13μmol/L，DB大于等于6μmol/L，TB大于等于21μmol/L，ALT大于等于200U/L，AST大于等于200U/L。

4 病因

临床尚未明确妊娠期肝内胆汁瘀积症的发病原因，但临床有研究针对妊娠期肝内胆汁瘀积症的病因进行了大量实验研究，现临床多认为妊娠期肝内胆汁瘀积症的发病病因与以下因素相关。

（1）雌激素诱导学说，口服避孕药在二十世纪六十年代进入临床，部分避孕药会导致妇女出现肝内胆汁淤积，而这些妇女中，有一半及以上会在妊娠时出现妊娠期肝内胆汁瘀积症。临床研究发现，妊娠期肝内胆汁瘀积症还会发生在妊娠晚期，这个阶段属于雌激素合成高峰期，而双胎妊娠女性的妊娠期肝內胆汁瘀积症发病率高于单胎妊娠女性，这与双胎妊娠女性的雌激素水平高相关。

（2）免疫学说：随着免疫学说的发展、兴起，临床围绕正常妊娠这一问题开展了大量实验研究。从免疫学看，胎儿与母体间的免疫平衡可顺利建立，并且可保持稳定，这与母体产生的特殊免疫抗体可抗衡胎儿抗原负荷有关。研究学者时青云认为，妊娠期肝内胆汁瘀积症的细胞免疫、体液免疫均会有细胞分离状态出现，其中 B细胞的分泌抗体明显减少，IgG 水平下降，导致母体特殊免疫抗体含量减少，导致母体对胎儿的抗原出现免疫应答，增强了细胞免疫功能。

（3）遗传学说：临床有大量研究认为，特殊免疫抗体具有家族性特点。研究学者王文兴的报道显示，12例姐妹妊娠期肝内胆汁淤积症患者一共孕育27次，其中24次患病，该病的发病率是88.9%，该病的发病率明显高于非姐妹妊娠期肝内胆汁淤积症患者的发病率45.5%。该研究提出，姐妹间患病和遗传因素直接相关，但姐妹间的发病孕周、黄疸发生时间、瘙痒发生速度等并不具备一致性。也就是说，姐妹发病并无共同特点，说明姐妹妊娠期肝内胆汁淤积症发病并不完全只受遗传因素影响，必定还会受其他因素影响。

（4）微量元素：有研究指出，妊娠期肝内胆汁瘀积症和人体血清硒水平相关，人体血清硒水平升高，妊娠期肝内胆汁瘀积症发病率下降。

5 临床治疗

（1）产科处理：因为妊娠期肝内胆汁瘀积症孕妇子宫内的胎儿更容易出现胎儿宫内窘迫，容易发生胎死宫中现象。因此，临床认为在确诊妊娠期肝内胆汁瘀积症后，应该立刻将患者列为高危妊娠对象，加强胎儿监护，并且在适当时间终止妊娠，从而降低围生儿死亡率。因此，在确诊患者疾病后，需要立刻进行胎儿监护，一旦发生胎儿宫内窘迫症状，则根据胎儿是否已经成熟，进行相应处理。若胎儿已经成熟，需立刻进行剖腹产，终止妊娠。若胎儿尚未成熟，只能引产。但是也有研究学者认为，在确诊妊娠期肝内胆汁瘀积症后，给予胎儿监护并不能及时有效的预测胎儿不良结局，应用脐流血检测更具敏感性。

药物治疗：在确诊妊娠期肝内胆汁瘀积症后，给予相应的药物治疗，在一定程度上可控制疾病发展，可改善母婴结局。①S-腺苷蛋氨酸：该药又名思美泰，在临床应用（一天800mg，连续应用14天至20天），具有缓解患者临床症状，降低患者体内血清中胆酸水平。但是也有研究认为，该药在妊娠期肝内胆汁瘀积症的治疗中应用，并无明显作用。②消胆胺：该药属于强碱离子交换树脂药物，在口服（一次2g至3g，一天2次至3次）后可与人体肠内胆酸进行结合，从而阻碍胆酸肝肠循环，增强胆酸排泄量（相较于正常胆酸排泄，更高3倍至15倍），从而达到降低人体血清中胆酸浓度，缓解患者临床症状的效果。但是，长时间服用消胆胺，会影响患者体内的脂肪、脂溶性维生素、维生素K吸收，进而影响凝血功能，因此在用药期间必须同时给予维生素、钙盐，才能维持机体正常功能。③地塞米松：妊娠期雌激素多来源于胎儿--胎盘，口服地塞米松（一天口服12mg，该剂量连续服用7天，而后根据患者病情酌情减量，再服用3天）可通过胎儿达到抑制胎儿肾上腺分泌硫酸去氢表雄酮的目的，可有效降低人体血液中的雌激素水平，可缓解胆汁淤积的病理学变化。再者，地塞米松具有促进胎儿胎肺成熟的效果，在临床应用后，可改善终止妊娠时胎肺尚未成熟的不良现象，可改善胎儿围生结局，可提高胎儿的生存率。这也是该药现今在临床广泛应用的主要原因之一。