左炔诺孕酮宫内释放系统治疗子宫腺肌病的下移率及其相关因素的分析

胡倩，黄帅，吕秋波，张巧

(北京医院妇产科，国家老年医学中心，中国医学科学院老年医学研究院，北京 100730)

子宫腺肌病是月经量增多和痛经的重要原因之一[1]。左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐，LNG-IUS)是以20 μg/d的速率将左炔诺孕酮释放到宫腔内，能有效减少月经过多和痛经等相关症状，近年被广泛应用于子宫腺肌病的治疗[2-4]。然而，有部分患者因症状加重、疗效欠佳、节育器移位或脱出等不良反应而终止治疗[5]。目前关于LNG-IUS下移的相关因素在子宫腺肌病患者中并没有得到很好的认识，为探讨LNG-IUS治疗子宫腺肌病出现环下移的危险因素，本研究选择87例LNG-IUS保守治疗的子宫腺肌病患者，分析LNG-IUS移位对其疗效的影响。

资料与方法

一、研究对象

收集2016年1月至2018年1月在北京医院妇产科因子宫腺肌病使用LNG-IUS治疗的住院患者的临床资料。纳入标准：(1)符合子宫腺肌病诊断标准且病例资料完整，子宫腺肌病超声诊断标准：存在子宫肌层囊肿，肌层扭曲、混杂不均质回声，子宫球形或不对称性增大[6-7]；(2)均有月经过多、伴或不伴痛经症状；(3)已婚、已育且无再生育要求，均要求保留子宫；(4)入组前半年内未使用过甾体类激素或促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)等药物。排除标准：随访期内因各种原因中断LNG-IUS治疗，术后失访。

根据标准筛选后共87例患者符合并纳入本研究。所有患者均在月经第1～7天按操作指南放置LNG-IUS(广州先灵)，回顾性分析符合纳入标准的患者的临床资料及放置前、放置后1月、3月、6月的随访记录。所有患者放置LNG-IUS前均签署知情同意书。

二、研究方法

1.分组：根据LNG-IUS放置后是否发生移位，将纳入患者分为LNG-IUS正常组(正常组，79例)和下移组(8例)。

2.月经量评分：采用PBAC法(pictorial blood loss assessment chart)，根据Higham标准(每张卫生巾血染程度给予评分)每月评分>100相当于月经量大于80 ml，可诊断为月经过多[8]。

3.测量宫腔深度：应用子宫探针测量放置前宫底至宫颈外口的长度。

4.测量子宫大小：经阴道B超测量，计算子宫体积：子宫体积(cm3)=0.52×长径(cm)×前后径(cm)×横径(cm)。

5.LNG-IUS移位判断标准：根据宫内环下移诊断标准：宫内环距宫底内膜距离≥2 cm，观察LNG-IUS是否有移位或脱落。

三、统计学分析

结 果

一、一般情况比较

本研究共纳入接受LNG-IUS治疗的子宫腺肌病患者87例，均随访满6个月，累积环下移8例，占9.2%。患者年龄30～48岁，平均年龄(43.1±4.8)岁，平均经量评分(155.9±89.6)。置入LNG-IUS前，正常组和下移组患者的年龄、体重指数(BMI)、产次及宫腔深度比较均无显著性差异(P>0.05)。正常组平均子宫体积略小于下移组，但尚无显著性差异(P>0.05)。LNG-IUS正常组和下移组的经量PBAC评分分别为(151.8±83.5)和(197.4±90.4)，组间比较有显著性差异(P<0.05)(表1)。

数据显示，在被调查的孵化器企业中，2016年仅有8家得到了政府的奖励或者补贴(占32%)，分别为15万～323万元不等，得到了涉及租金补贴类的企业只有3家。松山湖开发区的孵化器得到政府资金扶持、资助、奖励、补贴的比例并不大，占整体运营费用的比例也很小。

表1 LNG-IUS正常组与下移组一般情况比较(±s)

注：与正常组比较，*P<0.05

二、LNG-IUS放置前后正常组与下移组患者经量评分变化比较

87例患者放置LNG-IUS后经量PBAC评分均显著低于放置前，且月经量随放置时间延长呈现逐渐下降趋势，其中2例患者出现闭经。正常组在LNG-IUS放置后第1个月开始经量减少，经血中不含凝血块；第3个月、6个月时，评分呈逐渐下降趋势；放置后第6个月，经量较放置前减少2/3以上，经量评分(44.3±16.1)，与放置前经量比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

87例患者中，2例患者在放置LNG-IUS后1月出现环下移，下移距离分别为2 cm和3.2 cm，其PBAC评分分别为163.0和155.0，经量较前均有减少，未予干预。放置后3个月，共8例患者发生LNG-IUS下移，其中2例LNG-IUS部分脱入宫颈管，其余6例下移距离均<4 cm；持续治疗，3例患者存在不规则阴道出血；2例LNG-IUS部分脱出患者取出LNG-IUS并予3个疗程GnRH-a治疗，2例均出现闭经，在最后一程治疗同时更换新的LNG-IUS并对其随访6个月，未再次出现LNG-IUS下移。

值得关注的是，下移组放置LNG-IUS后3个月经量评分(102.6±87.2)，较放置前显著减少(P<0.05)，1例患者仍有少量血块；未处理的6例LNG-IUS下移患者放置6个月后经量较放置前减少1/2以上，经量评分(80.7±51.6)，显著低于放置前及放置后3个月(P<0.05)。而放置后3个月、6个月，下移组的PBAC评分却显著高于位置正常组(P<0.05)(表2)。

表2 放置LNG-IUS前后不同时间点正常组与下移组经量评分比较(±s)

注：与正常组同一时间点比较，*P<0.05；与同一组别中放置前比较，#P<0.05；a表示放置6个月时下移组n=6

讨 论

LNG-IUS是治疗子宫腺肌病相关出血和疼痛的有效方法，能通过下调腺肌病组织中的雌激素受体导致子宫腺肌病蜕膜化和萎缩[9]。在临床应用中，大部分子宫腺肌病患者对LNG-IUS表现出较高的适应性和满意度，但仍有一些患者由于不良反应或其他因素主动或被动终止治疗，其中环移位或脱出是影响治疗效果的主要因素之一[10]。本研究收集了确诊子宫腺肌病并选择LNG-IUS保守治疗的部分患者，对LNG-IUS治疗效果及可能的影响因素进行分析。

研究认为，LNG-IUS通过下调子宫内膜腺体和间质组织的雌激素受体使子宫腺肌病灶和在位内膜萎缩，使子宫腺肌病月经出血减少。本研究入组患者在置入LNG-IUS后1个月经量均开始减少，PBAC评分在6个月时下降更为显著，提示该装置治疗具有累积作用。目前关于LNG-IUS移位对其疗效影响的报道十分有限。本研究发现，LNG-IUS下移组仍具有减少月经量过多的作用，放置后1个月与位置正常组相比效果相似，放置后6个月减少经量的效果较正常组显著减弱，提示LNG-IUS置于宫腔正常位置是其发挥效应的基础，但下移的LNG-IUS对子宫腺肌病的经量控制仍有一定作用。对LNG-IUS部分脱出的患者，予GnRH-a治疗后重新放置患者能耐受，治疗效果满意。此外，在下移组患者随访过程中，无1例患者发生妊娠，提示LNG-IUS移位后仍具有一定避孕作用。

综上所述，本研究显示，经量增多是LNG-IUS下移的危险因素，但下移后的LNG-IUS装置仍能显著减少子宫腺肌病患者的月经量，同时具有一定避孕作用。对LNG-IUS部分脱出的患者，予GnRH-a治疗后重新放置是一种有效选择。但因本研究为回顾性研究且例数有限，后续需要进行大样本的前瞻性研究进一步验证，这对指导子宫腺肌病患者的治疗十分必要。