拮抗剂方案促排卵新鲜周期移植的黄体支持方案分析

毛丽华，刘芸，黄吴键，王锦华，王彩霞，何凌云

(福建医科大学福总临床医学院(第九○○医院)/厦门大学附属东方医院(第九○○医院)妇产科/福建中医药大学福总教学医院(第九○○医院)生殖医学中心，福州 350025)

体外受精-胚胎移植(IVF-ET)超促排卵方案中拮抗剂方案作为一种新兴方案，因其用药周期短、用药剂量小、总费用低且无“flare-up”效应，并可降低卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生等优点而被临床医生越来越多的使用。如何提高该方案的妊娠率和活产率，是生殖医学专家关注的热点。超促排卵周期黄体期应用黄体支持是提高着床率和持续妊娠率的必要手段。有研究认为，拮抗剂方案新鲜周期移植后加强黄体支持，可明显提高临床妊娠率，获得与传统激动剂方案相当的持续妊娠率和活产率[1]。但对于所用黄体支持的药物种类和剂量、给药方式等尚无统一结论。本中心从2012年开始使用拮抗剂方案，经过多年摸索及不断优化，拮抗剂方案的临床结局已接近甚至超过长方案。本研究回顾性分析拮抗剂方案中不同黄体支持方案对新鲜周期移植临床结局的影响，探讨拮抗剂方案比较合理的黄体支持方案。

资料与方法

一、研究对象及分组

收集2014年9月至2016年3月于中国人民解放军联勤保障部队第九○○医院生殖中心行拮抗剂方案新鲜周期移植的患者(共299个周期)，根据纳入及排除标准最终纳入191个周期为研究对象。纳入标准：(1)拮抗剂使用天数≥1 d；(2)患者年龄≤38岁；(3)基础窦卵泡数(AFC)≥5个；(4)体重指数(BMI)17～25 kg/m2；(5)抗苗勒管激素(AMH)≥1.2 μg/L；(6)HCG日内膜厚度≥7 mm。排除标准：(1)多囊卵巢综合征、卵巢功能减退患者；(2)输卵管积水未处理者；(3)合并宫腔粘连或子宫畸形者(纵隔子宫、单角子宫、双子宫、双角子宫)等。

根据拮抗剂方案新鲜周期移植使用不同的黄体支持方案分为3组：A组使用雪诺同+地屈孕酮+补佳乐，共95个周期；B组使用雪诺同+地屈孕酮+HCG，共64个周期；C组使用雪诺同+地屈孕酮，共32个周期。

二、研究方法

1.拮抗剂方案促排卵：于月经周期第2天B超检测双侧卵巢窦卵泡大小及数目，根据患者基础内分泌水平、年龄、BMI、AMH值等确定促卵泡激素(重组卵泡刺激素或尿促性素)剂量，开始超促排卵。注射促性腺激素(Gn)第5天阴道超声监测卵泡，根据卵泡大小及血清雌激素、黄体生成素(LH)水平加用注射用醋酸西曲瑞克(思则凯，默克雪兰诺，法国)0.25 mg/d至HCG日。当阴道超声提示有2个卵泡直径≥18 mm时扳机，选用注射用重组人绒促性素(艾泽，默克雪兰诺，意大利)250 μg，或“双扳机”：注射用绒促性素(HCG，安徽丰原药业)2 000 U+注射用醋酸曲普瑞林(达菲林，益普生，法国)0.2 mg。根据患者HCG日雌激素水平及优势卵泡数，决定扳机药物的使用。对于E2≤14 680 pmol/L或优势卵泡数≤12个的患者，单用HCG 6 000 U扳机；对于E214 680～18 350 pmol/L或优势卵泡数13～19个，可能存在发生OHSS风险的患者，使用HCG 2 000 U加GnRH-a 0.2 mg“双扳机”。36～38 h后经阴道超声引导下取卵。取卵当日取精，常规行IVF或ICSI人工授精，移植第3天(D3)卵裂期胚胎1～2枚，剩余卵裂胚进行囊胚培养，并行囊胚冷冻，本研究中无新鲜囊胚移植病例。

2.黄体支持方案：取卵当天给予黄体支持。A组(雪诺同+地屈孕酮+补佳乐)共95个周期，给予黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺同，默克雪兰诺，英国)90 mg/d，阴道给药；同时口服地屈孕酮(达芙通，雅培，美国)20 mg，每日2次；补佳乐(戊酸雌二醇，拜耳，德国)2 mg，每日2次，至移植后14 d。若妊娠，继续用药至移植后28 d，孕8周停用补佳乐，同时地屈孕酮减为10 mg，每日3次至孕10周；孕10周停用雪诺同，同时口服地屈孕酮减为10 mg，每日2次至孕12周。B组(雪诺同+地屈孕酮+HCG)共64个周期，给予雪诺同90 mg/d，阴道给药；同时口服地屈孕酮20 mg，每日2次；肌肉注射HCG 2 000 U，每3天1次，至移植后14 d。若妊娠，停用HCG，雪诺同及地屈孕酮减量方案同A组。C组(雪诺同+地屈孕酮)共32个周期，给予雪诺同90 mg/d，阴道给药；同时口服地屈孕酮20 mg，每日2次。若妊娠，雪诺同及地屈孕酮减量方案同A组。

3.观察指标：分别比较各组年龄、BMI、基础卵泡刺激素(bFSH)、bLH、bE2、AMH水平、Gn的使用时间及总量、HCG日内膜厚度、MⅡ卵率(MⅡ卵率=MⅡ卵数/获卵数×100%)、受精率(受精率=受精数/获卵数×100%)、优质胚胎率(优质胚胎率=优质胚胎数/受精数×100%)、囊胚形成率(囊胚形成率=囊胚形成数/培养囊胚数×100%)、优质囊胚形成率(优质囊胚形成率=优质囊胚数/培养囊胚数×100%)、临床妊娠率(临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%)、着床率(着床率=孕囊数/移植胚胎数×100%)、多胎率、流产率、中重度OHSS发生情况等。OHSS分级标准采取Golan等[2]提出的标准。

4.临床结局随访：移植后14 d测血清β-HCG，β-HCG阳性者(β-HCG>50 IU)确定为生化妊娠；于移植后4～5周阴道B超检查，探及宫内孕囊及原始心管搏动及异位妊娠者为临床妊娠。活产率按国内定义为妊娠28周后分娩的活产婴儿的比率。

三、统计学分析

结 果

一、一般情况比较

3组患者年龄、不孕年限、BMI，bFSH、bLH、bE2比较均无统计学差异(P>0.05)；而C组和A组的AMH水平显著高于B组(P<0.001)；C组和A组的基础AFC数显著高于B组(P<0.001)(表1)。

表1 各组患者一般情况比较(±s)

注：与其他两组比较，*P<0.001

二、3组患者促排卵及胚胎发育情况比较

3组患者Gn天数及Gn总量组间差异无统计学意义(P>0.05)，拮抗剂使用时间、HCG日内膜厚度、HCG日P水平、各组内扳机方式的构成比组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。3组患者的MⅡ卵率、受精率、优质胚胎率、囊胚形成率、优质囊胚形成率组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；B组的获卵数显著低于A组和C组(P<0.001)(表2)。

三、3组患者临床结局比较

3组患者的移植胚胎数、移植优胚率、临床妊娠率、活产率、多胎率、流产率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。C组的着床率显著低于A组和B组，异位妊娠率显著高于A组和B组(P均<0.05)。B组发生中重度OHSS 3例(4.69%)，A组1例(1.06%)，C组无中重度OHSS病例发生(表3)。

表2 各组患者促排卵及胚胎发育情况[(±s)，%]

注：与其他两组比较，*P<0.001

表3 各组患者临床结局比较[(±s)，%]

注：与其他两组比较，*P<0.05

讨 论

拮抗剂方案在控制性超促排卵中因其使用方便、灵活、总费用低等优点，被越来越多应用于临床，有望成为适应于各类人群的主导方案之一。不少学者认为拮抗剂方案与经典的激动剂长方案相比，仍不能获得与长方案相似的临床结局[3-4]。Wu等[5]研究显示长方案新鲜周期移植的临床妊娠率显著高于拮抗剂方案，而两种方案复苏周期的妊娠率没有统计学差异，认为拮抗剂不影响胚胎质量，新鲜周期移植妊娠率降低可能是子宫内膜容受性下降所致。分析其原因，一方面可能由于拮抗剂可以直接与子宫内膜细胞中的GnRH受体结合，从而影响子宫内膜容受性的建立[6]；另一方面拮抗剂可能会使溶黄体提早发生，导致黄体期功能缺陷[7]。因此有学者认为拮抗剂方案加强黄体支持可获得与激动剂长方案类似的新鲜周期移植临床妊娠率[1]。本中心对于拮抗剂方案新鲜周期移植的黄体支持方案不断摸索改进，并对应用拮抗剂初期的不同黄体支持方案的数据进行回顾性分析，发现单纯使用孕酮组妊娠率不高，加用HCG组OHSS发生风险增加，雌孕激素联合使用组妊娠率稳定且不增加OHSS风险。自2016年3月开始本中心拮抗剂方案黄体支持均采用雌孕激素联合使用，妊娠率一直维持在较高水平，为了使数据更具有可比性，雌孕激素联合组仍然采用与其余两组时间段相匹配的数据。

目前孕激素用于拮抗剂方案新鲜周期移植的黄体支持已得到公认，而是否需同时补充雌激素，学术界尚存在争议[8]。近期一项荟萃分析发现拮抗剂方案在黄体期有更低的雌激素水平，故黄体支持中添加雌激素可能可以弥补黄体期雌激素水平的迅速下降对子宫内膜容受性的损害[9]。Winkler等[10]和Cota等[11]认为，拮抗剂可作用于卵巢颗粒细胞，降低芳香化酶的活性，还可以使卵泡后期血清雌激素水平停滞或上升缓慢，HCG日雌激素水平偏低。同时取卵时卵泡的抽吸所引起的颗粒细胞丢失使雌激素水平进一步下降，而雌激素水平下降可能通过影响白细胞介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、干扰素(IFN)等影响子宫内膜容受性，导致胚胎种植率和临床妊娠率下降[12]。不支持该观点的学者则认为拮抗剂方案黄体期雌激素水平已能够传递子宫内膜接受胚胎的信息，无需再补充雌激素，补充反而会使胚胎种植窗过早关闭，影响胚胎种植[13]。另一荟萃分析发现，黄体支持使用孕酮联合小剂量雌激素与单纯使用孕酮相比，临床妊娠率无明显差异[14]。本研究中3组患者的年龄、BMI、HCG日P水平、HCG日内膜厚度、优质胚胎率、囊胚形成率、胚胎移植数等比较均无统计学差异，而黄体支持孕酮联合小剂量雌激素组较单纯使用孕酮组具有更高的着床率。

本研究发现黄体支持中添加小剂量的HCG可获得与添加小剂量雌激素相似的妊娠结局，可能因为HCG可与LH受体结合，且亲和力更高、半衰期更长，可以模拟LH的生理功能，刺激黄体持续分泌雌激素与孕激素，并维持黄体功能，达到改善子宫内膜容受性的作用[15]。但其安全性不容小觑，因HCG是诱发OHSS的重要因素，尤其对于存在OHSS发生高风险的患者使用更应慎重。本研究中B组患者卵巢储备相对较差，因此使用了HCG进行黄体支持，结果发现即使储备稍差的患者使用了HCG，也有可能发生OHSS。同时我们观察到单纯使用孕酮组的异位妊娠发生率较其余两组高，认为可能是由于黄体功能不足造成子宫内膜微环境改变，降低子宫内膜容受性，影响胚胎在宫腔内着床[16]。

拮抗剂方案扳机药物可有3种选择：单用HCG、HCG与GnRH-a联合“双扳机”、单用GnRH-a扳机。HCG与LH具有相同的α链，β链也有81%的同源性，可与LH受体结合产生LH样活性，是超促排卵常用的扳机药物，既可发挥促进卵母细胞成熟作用，同时又可弥补LH不足对黄体功能的影响，有助于改善子宫内膜的容受性。GnRH-a可诱发内源性LH峰，但半衰期短，颗粒细胞的黄素化不全，黄体功能低下，取卵后雌、孕激素水平低于HCG扳机者，虽然可降低中、重度OHSS发生率，但子宫内膜的容受性降低，影响新鲜周期移植的临床结局。本研究根据患者HCG日雌激素水平及优势卵泡数，决定扳机药物的使用。对于可能存在发生OHSS风险的患者，使用HCG和GnRH-a“双扳机”，即减低HCG剂量，又弥补单用GnRH-a扳机对子宫内膜容受性的损害。对于HCG日E2≥18 350 pmol/L，优势卵泡数≥20个的OHSS高危人群，使用GnRH-a 0.2 mg扳机，取消新鲜周期移植，行全胚冷冻(因本研究中所有患者均行新鲜周期移植，该扳机方法未纳入本研究范围)。

综上所述，拮抗剂方案中黄体支持采用雌孕激素联合使用，可获得良好的临床结局，且不增加OHSS发生风险，有望成为拮抗剂方案新鲜周期移植后较合适的黄体支持方案。但本研究为回顾性分析，且样本量较少，研究结论存在一定的局限性，尚需进行前瞻性随机对照研究提供更为有力的证据。