基于约束理论提升医院运营效率策略探索

2020-03-19李先锋费哲为

中国医院 2020年3期

■ 李先锋费哲为

1 约束理论

1.1 约束理论的基本观点

约束理论(theory of constraints,TOC），也被称为制约理论或瓶颈理论，由以色列物理学家高德拉特博士提出，其核心观点是立足于整个系统，通过聚焦于系统瓶颈的改善，达到系统各环节同步、整体改善的目标。

TOC理论认为，任何系统(任何组织均可视为一个系统)至少存在着一个制约因素/瓶颈，否则就可能有无限的产出[1]。因此，要提高一个系统的产出，必须要打破系统的瓶颈。任何系统可以想象成由一连串的环所构成，环与环相扣；这个系统的强度就取决于其最薄弱的一环，而不是其最强的一环。TOC理论认为，针对整个系统的改进必须聚焦在最弱的一环——瓶颈环节，突破瓶颈后所有状况都可被大幅改善[1]。

1.2 五步聚焦法

TOC理论有一套思考的方法和持续改善的程序，称为五大核心步骤(five focusing steps)[1-2]：第一步，找出系统中存在的约束；第二步，决定如何挖尽约束的潜能；第三步，使组织的所有其他活动服从于第二步中提出的各种措施；第四步，给制约因素松绑；第五步，谨防人的惰性成为系统的约束。

五步聚焦法最大的特点在于对整个系统改进只聚焦于瓶颈，瓶颈之外的因素不会考虑一并改善，工作目标非常明确。瓶颈之外的环节要做的是对瓶颈改进的支持和调整。瓶颈的改进策略是由内而外，先尽量挖掘瓶颈内部的潜能，然后才考虑通过外部资源的加入来提升瓶颈的能力。特别重要的是，当瓶颈得到改进后，需要回头重新审视整个系统，找出新的瓶颈，从而推动新一轮改进。这个闭环的五步聚焦法能够确保改进永续进行，从而持续提升整个系统的运营效率。

2 医院就医流程瓶颈分析及改进策略

医院提升运营效率可以从两个方面展开分析，一是门急诊，二是住院。从医院提升运营效率的影响因子来看，涉及到两个方面，一是就诊人次，二是均次费用。两者的乘积反映了医院的服务体量，在同等资源条件下，乘积越大越好，表明运营效率越高。所以，需要考虑在现有资源条件下，如何通过就诊人次和均次费用提升医院运营效率。作为公立医院，均次费用是政府重点监管对象，其增长受到严格控制，故提高均次费用的做法并不可取。所以，其改进的方向是三级医院加强内涵建设——学科建设，通过新技术、新项目的不断开展，以及提升治疗疑难病例的比例等来提高服务内涵。这符合医改的要求，也是医院提升核心竞争能力的必由之路，其关键在于医学人才水平的持续提高。但百年树人，这方面的改进需要医院投入较长时间才能逐步见到成效。故医院运营效率的提高，短期来看，更多需要从如何持续增加就诊人次的角度来考虑，包括门急诊和住院就诊人次的增加，而资源的使用尽可能不增加。

2.1 医院门诊流程瓶颈分析及改进策略

2.1.1 “三长一短”造成的瓶颈。就门诊来说，根据TOC理论，医院门诊就医流程相关的整个系统一定存在最弱的一环。要达成提升医院整体运转效率的目标，必须从链条瓶颈下手进行改善。如图1所示，医院门急诊流程、住院流程都可以想象成由一连串的环所构成，环与环相扣，这个系统的强度就取决于其最薄弱的一环。那么哪里是系统最弱的一环呢？如上分析，短期内不考虑均次费用的影响，就诊量将是影响医院运营效率的最主要因素。故可以通过观察，找到平均单位时间患者通过数量最少的环节，即是瓶颈。

三级医院门诊基本都存在“三长一短”的问题。“三长”造成了严重的堵塞，是大多数三级医院就医流程的瓶颈所在。近些年医院从提高患者就医满意度的角度进行了很多改进，来缓解“三长一短”问题，并取得了不错的成绩。如通过大量部署自助设备、分层收费和移动手段来缓解排队挂号时间长、排队交费时间长的问题；主要通过分时段预约平整患者来院时间，缓解患者候诊时间长的问题。

三级医院门诊“三长”问题的缓解，提升了老百姓个人就医的满意度，社会反响良好。但“一短”的问题目前并没有解决。“一短”问题的核心在于患者无论“大病”还是“小病”，都跑到三级医院来看，有限的医生只能依靠缩短单个患者的看诊时间来看尽量多的患者。这个问题需要政府更大范围实现分级诊疗后才能有所改观。

而从医院整体运营效率提升的角度来看，医院实行分时段预约、增加自助设备和移动手段，让挂号、付费、候诊的堵塞得到缓解，并没有增加单位时间通过医生看诊环节的患者流量，故并没有真正提升医院整体的运营效率，不能算作门诊就医流程的瓶颈。门诊就医“链条”最薄弱的部分其实在于门诊医生，这是三级医院门诊真正的瓶颈所在。

针对瓶颈，医院要想提升门诊的就诊流量，有两种途径：一是增加医生的看诊时间，比如增加周末门诊和夜门诊，或者延长下午门诊的看诊时间。而这种改进的作用也很有限，和国外医生相比较，国内的医生已经超负荷工作。二是增加看诊的医生，但医院医生数量有限，增加看诊的医生非常困难。现实情况是，当医院改进达到一定程度后，医院每年的门急诊量将达到一个比较稳定的水平，门诊发展将进入平台期，提升门诊患者数量非常困难。

变革较有效的做法，是效仿台湾长庚医院实行“医管分工合治”，建立“以医师为中心的整合”，在科室配备专科经营助理和行政助理，使医生从琐碎、庞杂的行政事务中得以抽身，并能得到专业医护技人员的辅助[3]。这样医生的时间就能节省出来，门诊医生的瓶颈也会相应得到缓解。

2.1.2 医技检查资源不够造成的瓶颈。很多医院的医技资源，门诊和住院是共享的。通过对部分大型三级医院的就医流程观察，发现很多患者在医技检查项目的等待上花费太长时间，如MR需要预约到几周之后，有的患者因为等不及就会到其他医院就诊。这对某些大型三级医院来说可能也是瓶颈所在。

根据TOC理论，瓶颈处的改进首先要充分挖掘瓶颈自身潜能。为此，很多医院采用了医技检查时间上的“早晨早上班、中午连一连、晚上延一延”，甚至周末加班的方式，延长检查设备的使用时间来增加被检查的人数，提升医院的运营效率。其他的改进办法包括把住院患者放在晚上或者清早做检查，将白天的检查时间尽量留给门急诊患者等。

图1 医院就医流程简图

根据TOC理论，挖尽检查设备瓶颈潜能后，如果检查设备的瓶颈问题依然突出，医院后续可以考虑增加设备来提高瓶颈处的检查能力，从而提高医院的运营效率。当已有和增加的检查设备的效率发挥到极致后，该处的瓶颈限制可能得到解决，这时候医院如何持续提升医院的运营效率呢？根据TOC理论的五步聚焦法，当一个瓶颈得到改进后，需要引导系统去寻找下一个瓶颈所在，从而让系统能够实现永续改进，系统整体运转效率才能够不断得到提升。

但实际情况是医院的门诊医生资源有限，医技检查设备的产能有限，目前这两点仍然是大多数三级医院门诊就医流程的主要瓶颈，影响医院运营效率的提升。故门诊下一步提升运营效率的方向又回到均次费用的提升上，但必须通过内涵建设达成，比如普通门诊减少、专科专病门诊和MDT门诊增加等。这也符合政府对三级医院的发展定位。

2.2 医院住院流程瓶颈分析及改进策略

2.2.1 床位不够造成的瓶颈。三级医院由于医疗水平高，其强大的吸引力导致医院的床位一般都比较紧张，往往一床难求。床位不够导致单位时间通过住院流程的患者数量难以增加，可以看作是三级医院提升住院运营效率的一个瓶颈。由于医院的床位增加同样受到政府严格监管和控制，故目前医院不能通过简单增加床位的方式来提升运营效率，可以考虑的改进方向是提升床位的使用效率。根据TOC理论五步聚焦法，找到医院住院流程的瓶颈后，先要尽可能用尽瓶颈的潜能。理论和实践均表明，三级医院现有床位的使用效率可以通过患者住院模式的改变得到极大提升：（1）增加日间病床的使用。医院可以考虑将更多的病种纳入日间病床进行管理，这样可以降低医院的平均住院日，提升现有床位的使用效率。（2）实行预住院管理模式。预住院管理模式是指在病房没有空床的情况下，患者提前办理住院手续，系统自动分配虚拟床位，而患者本人尚未真正入住到病房的一种住院管理方式。预住院管理模式下，患者可以在入院前将相关的化验和检查做完，入院后立即可以开展手术或者治疗。这样可以减少对住院床位的占用，提高现有床位的使用效率。（3）实行床位共享管理。很多医院对于床位采用分科管理模式，每个科室的病种不同，床位在实际使用中存在忙闲不均的现象。医院可以考虑将部分床位拿出来，对全院科室开放共享。当某科室床位用满时，可以使用医院共享床位，从而提高医院整体床位使用率，提升医院运营效率。（4）实行门诊放化疗管理。将原来需要住院放化疗的患者，转成门诊放化疗，也可以进一步提高床位使用效率。

2.2.2 手术室低效率造成的瓶颈。有的三级医院，手术室管理水平比较低，造成手术室利用效率不高，住院患者只能等待，从而造成住院床日的增加，也会影响医院住院运营效率的提升。大致的改进方法如下：严格首台手术时间管理，减少手术室空置时间；手术器械和耗材必须提前准备到位，减少手术中的等待时间；增加苏醒室床位，减少患者在手术室的等待时间；优化患者接送流程，减少患者运送时间浪费等。如果上述方法都已实现，手术室资源仍然紧张，根据TOC理论，医院进一步可以考虑增加手术室的数量。

以上方法是从提高床位使用效率、手术室使用效率的角度来帮助医院接纳更多的住院患者，通过增加住院患者数量的方法来提升医院住院运营效率。影响医院运营效率的另一个因素是均次费用。住院均次费用改革的方向应该是新技术的开展和诊疗能力的提升。这也是医院培养核心竞争能力的方向所在，医院需要制定长远的发展战略来逐步达成这一目标。

3 基于TOC理论提升医院运营效率的探索总结

TOC理论核心观点是立足于整个系统，通过聚焦于系统瓶颈的改善，达到系统各环节同步、整体改善的目标。从医院管理的角度看，医院的管理需要持续改进，医院运营效率的提升可以通过管理改进而获得。TOC理论提供了一个非常好的分析框架，有助于帮助医院从整体层面识别出影响医院运营效率提升的瓶颈所在；TOC理论五步聚焦法可以支持医院对瓶颈进行改进，并且帮助医院找到永续改进的方向。从医院核心竞争能力培养的角度看，医院应通过提升学科水平、引入新技术，以及通过提升综合治疗能力来提升核心竞争力，而这一切的关键在于人才的培养。