某三甲医院急救中心与某二甲医院患者转运服务差异性研究

■ 王 钦 贺 涛 谷向民 何忠杰 滕佳慧 王触灵

危重病患者的救治是从现场到医院的连续过程，其中转运是重要环节。目前，我国医疗转运体系尚未覆盖非急救转运领域[1]，承担“现场-基层医院-上级医院”向上转运服务的多为各地120/999急救中心、三甲医院急救中心，承担“上级医院-基层医院或家庭”向下转运服务的多为基层二级医院。每年急救患者中约10%无法在第一时间得到有效救治[2]。本研究收集了某三甲医院急救中心以及某二甲医院部分转运服务资料进行对比研究，对改善医疗转运服务提出建议。

1 资料与方法

1.1 患者长途转运资料

1.1.1 该三甲医院急救中心患者转运资料。2013年12月～2018年5月，该三甲医院急救中心转运危重患者297例，其中男191例、女106例；年龄1～75岁，全部为急救中心救护车长途转运。危重患者诊断包括脑出血38例、脑梗死29例、消化道出血26例、呼吸衰竭11例、多发伤28例、颅脑外伤44例及其他。

1.1.2 该二甲医院患者转运资料。2015-2018年，该二甲医院急诊转运危重患者262例，年龄最大为68岁、最小5岁；转运平均里程为903.63±256.83 km；转运平均时间为10.33±3.08 h。危重患者诊断包括大肠癌11例、肺心病11例、淋巴癌4例、脑血栓5例、脑出血11例、冠心病5例及其他。

1.2 转运方法

1.2.1 该三甲医院急救中心转运方式。该急救中心由救护车进行转运，包括司机、1名护士和1名急诊医生，配备急救复苏抢救设备和必备药品。急救中心在接到急救电话后询问患者病情，根据病情补充相应抢救药品和设备；到达现场后询问病史和查体，立即进行抢救或结合当地医院的辅助检查对患者病情进行评估；在转运途中对生命体征进行监测，生命体征发生变化时随时采取紧急救治。

1.2.2 该二甲医院转运方法。该二甲医院由救护车进行转运，包括司机、1名护士和1名急诊医生，配备基础急救药品和设备，到达现场后可根据情况进行紧急救治。全程根据情况可提供心电图监测、呼吸机辅助治疗和输液治疗等。

1.3 转运死亡判定标准

患者在转运过程中死亡，参照《脑死亡判定标准与操作规范》进行判定：深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸（昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷）。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计数资料使用χ2检验，当P＜0.05时认为差异有统计学意义。

2 结果

该二甲医院患者转运死亡率（15.3%）高于该三甲医院急救中心转运死亡率（3.4%），差异有统计学意义。总体转运情况以及脑出血、消化道出血、肿瘤危重患者转运对比情况见表1。

3 讨论

3.1 该三甲医院急救中心和二甲医院危重患者转运能力差异分析

该三甲医院急救中心转运过程中的总体死亡率低于该二甲医院。三甲医院急救中心急救转运能力较强，医疗设备相对完善、药品种类齐全、技术力量强，危重患者的抢救成功率较高，但往往集中于人口密集地区，覆盖范围有限，不能第一时间到达偏远地区，且费用较高。与该二甲医院相似的基层医院分布范围广泛，在救治链条上发挥着不可替代的作用，特别是早期在救治时效性、稳定生命体征、挽救生命等方面有独特优势，但基层医疗机构在技术设备、药品种类、医疗人员水平等方面存在一定不足，诊断和救治能力较三级医院有一定差距，因此复杂病例常需要转向三级医院做进一步诊疗。

3.2 常用转运模式分析

常用转运模式主要包括3种：（1）用转运型救护车转运。配备可急救和护理的基本专业设备，主要运送病情相对稳定患者至医院，在转运途中可开展诸如输液、吸氧、止血、包扎等简单的医疗处置，多由基层医院提供。（2）用普通型救护车转运。配备院前救护需要的基础治疗和监护设备，并可依据患者需求携带相应急救药品和设备，主要用于患者转运、现场救治和途中监护，多由三级医院急救中心提供。（3）用重症型救护车（移动ICU）转运。具备重症监护所需的高级治疗和监护设备，通过转运小组对危重患者进行院间ICU转运[3]，多由三甲医院提供。

3.3 合理利用急救转运资源

120/999等急救资源是为积极抢救、应急反应而准备的力量，以应对紧急和意外事件为主，一旦此类资源被其他医疗需求占用，将扰乱院前急救秩序。虽然《院前医疗急救管理办法》中规定，急救中心（站）和急救网络医院不得将救护车用于非院前医疗急救服务[4]，但因为国内急救资源有限、非急救转运服务尚未普及，导致“黑救护”乱象仍然严重。要合理利用急救转运资源，在需要紧急抢救时，可选择到达现场速度最快的急救转运方式，现场施救待病情缓解后立即转送医院进一步救治，遵循“就近、就急、就能力”的转运原则，将患者送往最近有救治条件的医院。以积极救治为目的的院间转运多为“基层医院/家庭-上级医院/中心城市医院”，可选择三甲医院急救中心转运方式，但如果路途遥远则会导致急救资源产生暂时性短缺，影响到紧急院前抢救工作[5]；实际工作中应综合考虑各种情况进行选择。病情稳定患者转运或姑息转运多为“上级医院/中心医院-基层医院/家庭”，路途最远可跨多省，虽然具有强迫性、及时性，但是除必须情况外不应动用急救资源，可选择本研究中二甲医院转运服务模式。

表1 某三甲医院急救中心和某二甲医院危重患者转运情况对比

3.4 推进分级诊疗和医联体建设

近年来，随着人们生活质量水平提高和医疗保险制度健全，患者及家属对医疗质量要求也相应提高，大量患者从周边基层医院向城市大型医院转运接受治疗。但大型医院硬件和规模有限，将以诊治急危重症患者和疑难病患者为主，加之医疗转运资源仍然有限，需要全面推进分级诊疗服务体系和区域医联体建设，各级医疗服务机构按照功能定位开展诊疗活动，通过人才、技术帮带和远程医疗服务提高基层医院急救诊疗能力，促进资源优化配置[6]，实现跨地域、跨机构就诊信息共享。分级诊疗的推进和医联体建设将会提高急救转运资源的有效利用率，让更多需要紧急抢救的患者第一时间得到救治。未来应该继续探索我国医疗转运一体化建设，实现急救转运和非急救转运全领域覆盖。