公立医院开展“互联网+”医疗服务定价研究

2020-03-19张焜琨崔文彬高春辉于广军

中国医院 2020年3期

■ 张焜琨崔文彬高春辉于广军

随着我国经济的不断发展，民众对于医疗服务的需求日益增长。然而，当前医疗资源分布不均，优质医疗资源相对集中，不同区域和不同等级的医疗机构提供的医疗服务差异较大，偏远地区及医疗技术水平较不发达地区患者就医困难。“互联网+”医疗服务以互联网技术为依托，通过即时通讯设备，实现不同区域间医疗资源和医疗技术服务的共享，优化医疗资源的配置和使用[1]，降低偏远地区患者就医难度，减轻患者因就医发生的如交通、住宿、餐饮等经济负担，缓解当前“看病难、看病贵”的社会压力。“互联网+”医疗作为现行医疗模式的补充，在技术不断发展的未来，必将得到快速发展和应用。

1 当前“互联网+”医疗服务价格执行现状

目前“互联网+”医疗模式已广泛开展，并在广州、宁夏、贵州、四川、上海、南京、杭州等多个省市自治区得到了很好的试行实施。但在价格制定方面尚未明确，医疗机构在提供互联网服务的同时，无法得到相应的成本补偿，制约了互联网医疗服务的进一步发展。

通过调研，发现在部分已开展“互联网+”医疗服务的省市和公立医疗机构中，贵州、四川和南京等省市对部分“互联网+”医疗服务项目，参照当地线下服务价格标准，制定了相应服务价格；在尚未制定服务价格标准的省市中，部分医疗机构通过与基层医院签订合作协议，以收取团队合作管理费用的形式补偿互联网医疗服务成本；部分医疗机构选择与第三方平台合作，收取相应的诊治服务费用；部分医疗机构则提供免费服务。

2 关于“互联网+”医疗服务定价方式研究

为了进一步促进“互联网+”医疗服务的发展，2018年4月国务院在《关于促进“‘互联网+’医疗健康”发展的意见》中，明确要求建立健全互联网诊疗收费政策；2019年8月国家医疗保障局在《国家医疗保障局关于完善“互联网＋”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》中，进一步明确了“互联网+”诊疗服务的定价要求，综合考虑市场需求服务成本，合理制定收费标准。

2.1 “互联网+”医疗服务项目定价范围界定

目前“互联网+”医疗服务具有多种形式：一是患者到实体医疗机构，由接诊医师通过互联网医院邀请其他医疗机构医师共同完成诊疗服务；二是患者未在医疗机构，通过医疗机构研发的互联网医疗服务终端，与医师完成在线就诊服务[2]；三是患者在第三方平台，与签约医师完成在线就诊服务。

通过文献回顾和调研，患者到实体医疗机构进行线上就诊的模式，是美国“互联网+”医疗服务主要采用的方式，同时也是我国较多公立医院开展“互联网+”医疗服务的就诊模式。在这种模式下，线上医疗服务一般由上下两级医疗机构共同完成，医疗机构人员利用信息通信技术，实现一方医疗机构对另一方医疗机构患者的诊疗服务。

首先上级医院向下级医院提供线上接诊医生名单；患者到附近就诊点，下级医院接诊医生根据患者病情，选择合适的在线医生提出就诊预约；医生接到就诊预约信息后上线接诊，通过远程医疗服务平台就诊并出具诊断意见。因此，本文对“互联网+”医疗服务项目的定价研究，是患者到实体医疗机构进行线上就诊模式下的价格研究。

2.2 “互联网+”医疗服务项目定价调查研究

课题组对上海、杭州、南京、银川、广州等地区的医疗专家和价格管理专家进行了面对面调研，听取关于公立医院实施“互联网+”医疗服务项目的模式、内容及定价方面的意见和建议。根据调研结果统计，在服务模式和服务内容方面，专家意见较为统一，公立医院应该以实体医疗机构为载体，以常见病和慢性病的复诊、影像读片、病理会诊等医疗服务项目为主，提供“互联网+”医疗服务。

然而在服务定价方面，专家观点分歧较大，主要集中于线上服务定价与线下服务价格的差异：部分专家认为线上服务定价应当高于当前线下服务价格，一方面“互联网+”医疗服务的就诊要求及规范与线下服务并无差异，但所需投入的软硬件设施成本较高；另一方面，线上服务减少了患者往返费用，即使就诊费用略高于线下服务价格，依然能够有效降低患者总的就医成本。还有部分专家建议线上服务定价应当低于当前线下服务价格，以吸引患者接受并选择互联网医疗服务，同时体现“互联网+”医疗便民利民的服务特点。

综合专家建议与政策指导意见，“互联网+”医疗服务价格的制定，需充分考虑患者与医疗机构之间的利益平衡。如定价过低，医疗机构实施互联网服务的成本无法得到很好的补偿，影响医疗机构业务开展的积极性；定价过高，患者对线上服务的接受度和需求不足，不利于业务的进一步开展实施。基于此，“互联网+”医疗服务的定价应当以成本测算为依据，结合现行医疗服务项目价格标准制定[3]，在患者可接受的价格范围内，适当体现线上医疗服务额外成本。

3 基于估时作业成本法的“互联网+”医疗服务项目成本测算

“互联网+”医疗服务流程复杂，进行成本测算时，采用估时作业成本法，不仅能够简化工作量，同时也能较为准确地测算在线医疗服务成本。根据估时作业成本法理论[4]，在线医疗服务成本的测算分为3步：成本归集及分析；计算产能成本率；测算线上医疗服务项目单位成本。

3.1 成本归集及分析

根据“互联网+”医疗服务流程，梳理所需的成本：线上医疗服务专用软件摊销成本及硬件折旧成本，医务人员人力成本、培训成本、软硬件设备运维成本、房屋成本及管理成本等。线上医疗服务软件成本是指开展“互联网+”医疗服务的双方医疗机构，投入建设的互联网医疗服务平台所产生的摊销成本，服务软件主要包括基础服务支持平台、业务应用平台及远程医疗协同平台等。线上医疗服务硬件成本是指为开展线上服务设备所产生的折旧成本，硬件设备主要包括专用服务器及配套操作系统、办公所需的电脑和视频设备等。

医务人员人力成本包括在线医疗服务过程中，双方医疗机构发生的医务人员基本薪资成本。培训成本主要是为提升在线医疗服务所参加的各项技术培训成本。软硬件设备运维成本是为确保线上医疗服务运行正常所发生的各项必备软硬件设备的维修、保养等费用。房屋成本主要为在线医疗服务必要的诊室及办公场所产生的折旧成本。管理成本主要是为线上医疗服务所提供的各项管理成本，包括对线上医生管理、线上医疗服务质量的控制、医疗过程中发生的各项能耗，以及其他为线上医疗服务所产生的管理成本等。

通过对线上医疗服务成本的梳理，对成本进行直接成本和间接成本的划分。线上医疗服务专用软件摊销成本及硬件折旧成本，医务人员人力成本、培训成本和软硬件设备运维成本为直接成本，直接计入线上服务成本；房屋成本及管理成本为间接成本，鉴于线上医疗服务尚未正式开展，房屋折旧成本可通过拟开设的诊室面积和房屋造价单价计算计入，管理成本可根据当前管理成本占业务成本比重计算计入，一般按10%计算。

根据当前线上医疗试行地区情况调研，按满足同时为5个普通复诊及常见病患者在线服务为标准进行建设，对所需成本分别归集并如下：专用软件建设约460万元，按10年计提摊销，年摊销成本46万元；硬件投入约为90万元，按5年计提折旧，年折旧成本18万元；双方医务人员共计10名，年基本薪资成本约为60万元；培训成本按历史数据估算，约为3万；软硬件运维成本按建设成本的10%计，约为55万元；诊室折旧成本按面积进行分摊计入，按同时为5名普通患者在线服务，双方医疗机构共需标准诊室10间，造价成本约为500万元，按50年计提折旧，年诊室折旧成本为10万元；管理成本按直接成本的10%计提，约为18.2万元，共计210.2万元。详见表1。

3.2 计算“产能成本率”

产能成本率是单位有效时间所需的产能成本，即：产能成本率=产能成本÷实际产能。产能成本是当期发生的总成本，实际产能是以时间衡量的有效工作能力[4]。根据大数据统计，一般情况下，有效工作能力相当于理论生产能力的80%左右，即法定工作时间的80%[5]。以年法定工作日250天，每天法定工作8小时计算，单人年理论工作时间为12万分钟，实际产能为96 000分钟，分别核算各项资源成本的产能成本率。

3.3 测算线上医疗服务项目单位成本

线上医疗服务项目单位成本=Σ（各项产能成本率×就诊时间×单位资源成本占比）。单位资源成本占比为单位作业所需的资源成本占单位资源成本的比重。以专用软件摊销成本为例，专用软件可同时为5名患者服务，每名患者所消耗的资源成本为单位软件摊销成本的20%。

鉴于常见病和慢性病复诊为主要线上医疗服务项目，我们对此进行成本测算：根据当前“互联网+”医疗服务试行调研，结合线下门诊就诊时间进行估算，就诊时间约为8分钟，通过计算，常见病及慢性病复诊线上诊察成本为35.03元/人次。详见表2。

3.4 成本-价格比较分析

根据测算，常见病及慢性病复诊线上医疗诊察成本为35.03元，其中专用软硬件及房屋成本等固定成本为12.34元，其他变动成本22.69元。

当前，上海市市级医院现行普通门诊诊察费为25元，低于线上医疗诊察总成本10.02元，但高于其变动成本2.31元。如采用现行价格作为线上医疗诊察项目进行定价，医疗机构亏损较为严重；如按测算成本定价，则与现行价格偏离较大，患者难以接受。

基于此，我们建议，线上医疗诊察服务价格可在25～35元进行选择，在弥补医疗服务过程发生变动成本和部分固定成本的同时，也易于被患者接受。对于未能弥补的固定成本，财政适当给与补贴，同时院方通过增加线上服务规模，摊薄单位固定成本。

4 总结

根据估时作业成本法测算，常见病及慢性病复诊线上医疗诊察成本为35.02元，结合现行诊察价格，综合考虑医疗机构运行成本及患者接受度后，建议定价范围为25～35元。由于本文的测算过程中，未考虑医生线上医疗服务行为的绩效奖励，线上诊察服务定价时，还应适当考虑这一变动成本因素。对于成本价格偏离部分，建议财政部门适当给与补贴，同时院方通过扩大服务规模，尽量摊薄单位固定成本。

本文仅对线上医疗服务较多的常见病和慢性病项目进行定价研究，对于远程影像读片、远程病理会诊，可在现有基础上，根据增加的特殊设备成本及相应服务所需时间，重新测算成本，研究定价机制。此外，“互联网+”医疗服务涉及双方医疗机构，对于双方医疗机构之间诊察费用的合理分配，仍需进一步研究。