小剂量异丙酚复合麻醉对冠心病高危因素人群心率变异性的影响研究

牟云

冠心病高危因素是指患者为确诊冠心病，但在生活、饮食习惯以及血液常规检测中，发现冠心病致病隐患的情况，如高脂血症、高血压、高血糖、过量吸烟、大脑活动紧张、运动量不足、过量摄入动物脂肪以及单纯的年龄增加等。冠心病高危因素患者接受手术时，需考虑麻醉药物对患者机体的扰动，重点为是否造成心脏功能障碍、心率变异性异常[1]。分析认为常规以依托咪酯为核心的麻醉方案对患者的影响偏大，心率变异性控制困难。给予小剂量异丙酚复合麻醉，可在保证麻醉效果的同时，避免出现血流动力、心率方面的异常[2]。我院选取2017年1月至2019年1月收治的110例冠心病高危因素手术患者，进行研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月至2019年1月收治的冠心病高危因素手术人群110例随机分为观察组和对照组，每组55例。对照组：男41例，女14例；年龄47～75岁，平均(62.9±3.2)岁；体重42～81 kg，平均(63.5±7.5)kg。观察组：男42例，女13例；年龄48～76岁，平均(62.7±3.3)岁；体重43～82 kg，平均(63.3±7.6)kg。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究定性：前瞻性研究。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：患者符合《冠心病分级诊疗指南》(2016)[3]中高危因素的描述标准。满足以下至少两项：高血压；长期吸烟(>300支/年)；血清胆固醇>6.2 mmol/L；糖尿病。患者和家属签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：确诊为心脏、肝脏、肾脏功能障碍；合并神经功能障碍；合并精神类疾病；中途退出。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法：2组患者术前30 min，均接受苯巴比妥钠(国药准字H31020532；上海新亚药业有限公司生产)肌内注射，用量100 mg，在此基础上：①观察组以以异丙酚为核心药物进行复合麻醉。依次给予患者0.1 mg/kg维库溴铵(国药准字H20067458；由辰欣药业股份有限公司生产)以及40 μg/kg咪唑安定(国药准字H20031071；江苏恩华药业有限公司生产)、5 μg/kg芬太尼(国药准字H20057054；常州四药制药有限公司生产)，开放静脉通道注射。以微量泵给予异丙酚，给药速率6 ml/min，持续至患者入睡。②对照组以依托咪酯为核心药物进行复合麻醉。依次给予患者0.1 mg/kg维库溴铵(国药准字H20067458；由辰欣药业股份有限公司生产)及40 μg/kg咪唑安定(国药准字H20031071；江苏恩华药业有限公司生产)、0.3 mg/kg 依托咪酯(国药准字 293029H22；江苏恩华药业有限公司生产)，开放静脉通道注射。③ 2组完成药物注射后，给予气管插管和机械通气，通气量为10 ml/kg，呼吸参数为12次/min。保持呼气末二氧化碳分压稳定，控制在40 mm Hg左右。5 min后给予患者异氟醚1MAC，调整氧流量参数为1 L/min。通过静脉通道，给予患者2 μg/kg芬太尼、0.04 mg/kg维库溴铵，进行麻醉维持。5 min后测定观察指标。

1.3.2 测试方法:① 2组患者均取仰卧位，开放静脉通道，行乳酸钠林格(国药准字H20043726,蚌埠丰原涂山制药有限公司生产)滴注。借助监测仪测定患者收缩压、舒张压以及心率水平。获取血流动力指标，此外于患者入院时进行上述指标常规测定，所有指标均取3次测定平均值表达，再求取单组内平均数对比。②借助监测仪，获取患者固定卧位下的的心率指标基础值，之后借助频域分析法，生成心率功率谱进行分析，连续进行心电信号的采集，每分钟进行一次心率功率谱的参数生成，包括低频参数、高频参数，以及低、高频出现次数之间的比值表达心率变异性，获取单组内平均值进行对比。

1.4 观察指标 对比2组患者麻醉前后血流动力指标变化，以及心率变异性参数、风险发生率、麻醉有效率。其中血流动力指标以血压(收缩压和舒张压)、心率表达，心率变异性参数以低频参数、高频参数以及低、高频参数之间的比值表达。风险包括血压、心率明显波动等。麻醉有效指按计划完成麻醉和手术，患者无脏器功能障碍和中途苏醒、疼痛等异常。

2 结果

2.1 患者麻醉前后血流动力指标变化 2组麻醉前血流动力指标接近，麻醉后观察组血流动力指标较理想。见表1。

组别收缩压(mm Hg)前后舒张压(mm Hg)前后心率(次/min)前后观察组141±15108±1191±981±678.4±5.572.9±3.2对照组142±13116±1292±877±577.9±6.164.0±2.8t值0.29312.9960.1178.4160.82614.529P值>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.2 患者心率变异性参数 2组麻醉前心率变异性参数接近，麻醉后观察组心各参数较理想。见表2。

组别低频(ms2)前后高频(ms2)前后低/高频比值前后观察组2.4±0.32.4±0.41.9±0.51.9±0.74.2±0.84.3±0.9对照组2.3±0.42.6±0.52.0±0.42.2±0.54.3±0.84.5±1.7t值0.3026.9110.1787.1650.26611.026P值>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.3 患者风险发生率、麻醉有效率 观察组见血压波动1例、心动过缓2例，对症治疗后缓解，对照组见血压波动4例，心动过缓3例，对症治疗后缓解。2组麻醉有效率接近。见表3。

表3 患者风险发生率、麻醉有效率 n=55,例(%)

3 讨论

3.1 冠心病高危因素 冠心病(coronary heart disease)即冠状动脉硬化型心脏病，该疾病以中老年人为高发群体，男性发病率高于女性。患者冠脉供血能力异常的情况下，心肌以及机体其他组织、器官均面临安全威胁，可突发心肌梗死、卒中等病情[4,5]。冠心病高危因素致可诱发冠心病的各类因素，常见包括高血压、高血脂、高血糖三高症状，以及高龄男性、存在家属病史、不良生活习惯和行为习惯等。高血脂(包括高脂血症)、高血压和高血糖是导致冠脉硬化的直接因素，中性脂肪和葡萄糖的过度堆积可导致血流缓滞，动脉腔狭窄则加剧了高血压问题，均可成为冠心病诱因。长期吸烟、熬夜的患者则因脏器损伤和负荷过重，增加病变可能。冠心病高危因素患者手术时，需谨慎使用麻醉药物，以避免脏器损伤、心脏麻痹，导致患者术中死亡，这对麻醉方案的选取提出了很高要求[6,7]。

3.2 冠心病高危因素患者的手术麻醉方案 在此前学者的研究中，冠心病高危因素患者可通过复合麻醉的方式接受手术，基于安全性考虑，麻醉方案的选取得到普遍重视。部分学者发现，借助依托咪酯做为核心药物，患者麻醉有效率高，但可能受到不良反应影响，包括心率和血压波动，心率变异性以及血流动力学的异常，总发生率在5%～20%[8,9]。我院研究中，对照组共见7例麻醉风险，发生率为12.73%。心率变异性是指逐次心跳周期差异的变化情况，该情况反映的是神经体液因素对心血管系统工作态势的影响，心率变异性的高低，可直接作为心血管疾病防治、患者脏器和组织功能(尤其是心脏和冠脉等主要脏器和组织)的评估参考，患者活动发生时，患者机体神经系统受到直接影响，这是导致心率变异性出现变化的基本原因，也是麻醉药物剂量不当导致各类风险发生的基本因素。

依托咪酯作为麻醉核心药物，多通过静脉给药，通过血液快速进入患者血流灌注较为丰沛的器官和组织中，药物半衰期较短，需要通过肾脏、胆汁进行代谢，对心血管的作用相对轻微，但复合用药的情况下爱，会起到中枢镇静催眠和遗忘作用。药物与GABAA受体的β2、β3亚基等发生相互作用，使中枢神经部分功能可逆性丧失，并影响患者交感神经对外界刺激反应以及自身调控作用，表现为心血管、冠脉、心脏功能、血流动力的波动，并导致心率变异性异常[10-12]。另有学者在研究中发现，给予小剂量异丙酚复合麻醉，可降低对冠心病高危因素病人心率变异性的影响。患者心率变异性变化小，血流动力态势、麻醉风险发生率均比较理想，且麻醉效果得到保证[13,14]。

我院研究中，2组患者均可实现100%有效麻醉，但在风险发生率上，观察组为5.45%，低于对照组的12.73%。麻醉前2组心率变异性指标接近，麻醉后观察组心率频率参数为(2.4±0.4)ms2、高频参数为(1.9±0.7)ms2，低/高频出现次数的比值为4.3±0.9，对照组患者心率频率参数为(2.6±0.5)ms2、高频参数为(2.2±0.5)ms2，低/高频出现次数的比值为4.5±1.7，可知观察组患者心率波动较大，且心率总体较为缓慢。血流动力方面，麻醉前两组患者血压和心率接近，麻醉后，观察组患者的收缩压和舒张压分别为(108±11)mm Hg、(81±6)mm Hg，心率为(72.9±3.2)次/min，对照组患者的收缩压和舒张压分别为(116±12)mm Hg、(77±5)mm Hg，心率为(64.0±2.8)次/min，对比之下，可发现观察组患者血压得到更有效的控制，舒张压下降、收缩压和心脏功能也更平稳，心动过缓和血压波动问题发生率低。

异丙酚也称丙泊酚(Disoprofol,Propofol,Diprivan)具有起效较快、不良反应少的基本特点。该药物也需要通过静脉通道给药，对药物作用机制的研究表明，其对脂膜具有非特异性作用，用药后患者中枢神经内的受体、多种离子通道均受到影响，包括常见的GABA受体和钠离子通道等等。患者用药后，血压可出现下降，下降幅值与用药剂量有关。本质上看，上述功效和机体反应，也依然依赖药物对神经系统的影响。药物起效后，通过与不同受体结合，发挥对交感神经和中枢神经的调节功能，中枢神经对外来刺激的反应暂时得到控制，复合其他药物则实现镇痛。离子通道开放后，患者交感神经功能所受影响下降，依然保持对冠脉以及心脏等重要组织的调节功能，使患者机体所受扰动得到控制，避免了血流动力异常、心率变异性异常问题，也提升了麻醉安全性。本次研究中，患者所用药物的剂量均较小，直接控制了药物对患者机体的扰动，持续给药的模式则保证了麻醉作用得到发挥。后续工作中，仍建议进一步加强麻醉药物作用机制的研究，提升对异丙酚麻醉、镇痛作用的认知层次，为其应用提供参考[15]。

综上所述，小剂量异丙酚复合麻醉对冠心病高危因素病人心率变异性的影响偏小，可维持麻醉效果并保持患者血流动力态势稳定。后续工作中，可优先测定冠心病高危因素患者的血流动力水平、基础体征信息，在确定患者可耐受的情况下，给予小剂量异丙酚复合麻醉，保证手术安全和麻醉效果。