肝转移儿童Ⅳ期神经母细胞瘤治疗及临床分析

冯峰 齐灿

神经母细胞瘤(neuroblastoma，NB)是儿童常见的颅外实体肿瘤之一，其来源于肾上腺髓质或脊椎旁交感神经系统的未成熟的胚胎细胞，占儿童恶性肿瘤的7%～8%[1]。NB年发病率为0.3/10万～5.5/10万，且发病率呈逐年上升趋势，已经成为严重影响儿童身心健康的重要疾病之一[2]。NB的生物学行为多样复杂易转移，其恶性程度高，极易发生早期转移，部分患儿就诊时肿瘤已发生远处转移，无法根治性切除，预后极差且进展迅速，在高风险NB患儿中生存>5年者不到40%[3]，因而对NB的治疗提出了严峻的挑战。Ⅳ期患儿初诊时不可能完全切除肿瘤，通过术前化疗使局部肿瘤缩小、转移灶消失后延期手术或二次手术，可提高手术切除率延长生存期。近年来，随着医学水平的进步，化疗水平的提升，大幅度的提高了神经母细胞瘤患儿的生存率，但是晚期伴肝转移的神经母细胞的预后仍然较差，治疗方案多样性，因此伴有肝转移儿童Ⅳ期神经母细胞瘤综合治疗成为目前的研究热点。本研究选择性回顾了我院诊治的伴有肝转移儿童神经母细胞瘤患儿45例，统计了患儿的一般临床资料及预后情况进行统计学分析，为进一步研究NB患儿发生肝转移的原因、指导治疗及改善生存率提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年6月至2016年6月于河北省儿童医院确诊的NB患儿45例。统计患儿的一般临床资料：包括年龄，肿瘤大小，原发灶位置、转移灶大小、生化指标、MYCN基因拷贝数等资料。所有患儿经CT、彩超、MRI、肿物局部穿刺病理等检查，诊断为儿童神经母细胞瘤Ⅳ期伴有单一肝转移，排除同时伴有其他器官转移患儿。入组的NB患儿分期均依据国际神经母细胞瘤分期系统(INSS)和美国儿童肿瘤协作组(COG)。

1.2 治疗方案 45例患儿均采用多学科综合治疗模式，包括放化疗及手术切除原发灶或转移灶等。45例NB患儿在临床诊断和明确分期后，化疗方案均采取(环磷酰胺[济南欧密生物科技有限公司]+多柔比星[四川省维克奇生物科技有限公司]+长春新碱[四川省维克奇生物科技有限公司]的CAV方案和顺铂[齐鲁制药有限公司]+依托泊苷[济南欧密生物科技有限公司]的CVP方案交替)。

1.3 疗效评估与随访 随访采用门诊和电话随访方式进行，治疗中间隔8周定期复查受累部位增强CT、乳酸脱氢酶(LDH)、复查尿香草基杏仁酸(VMA)、血神经元特异性烯醇化酶(NSE)和甲胎蛋白等肿瘤标志物。

1.4 统计学分析 应用SPSS 20.0统计软件，对患儿可能影响生存期的临床资料运用Log-rank检验方法对45例NB患儿一般临床资料进行单因素预后分析采用，统计所有规律治疗并随访的患儿总生存期(OS)。

2 结果

2.1 一般资料 45例患儿中男36例(80%)，女9例(20%)；年龄6～122个月，中位年龄65个月。就诊时病程35例(77.8%)>1个月(0.2～36.0个月)。肿瘤原发灶位置：腹膜后及肾上腺区域36例；纵隔5例；腹膜后及肾上腺区合并纵隔3例；颈部1例。肿瘤最大直径为1.1～30.0 cm。38例(84.4%)就诊时伴有贫血。共6例患儿有MYCN基因扩增(13.3%)。见表1。

2.2 肿瘤标志物结果 32例患儿就诊时尿VMA高于正常值13.6 mg/24 h 尿，40例血清LDH高于295 U/L。43例神经元特异性烯醇化酶(NSE)高于25 μg/L。20例血清铁蛋白(SF)397 μg/L。见表2。

2.3 治疗情况随访及预后分析 所有45例患儿均完成随访，接受正规规律治疗，随访截止时间为2018年6月，45例患儿中仅5例无MYCN基因扩增(中危组)，给予卡铂+依托泊苷及环磷酰胺、长春新碱和多柔比星方案交替共8次，平均时间为20个月，患儿病情稳定，无明显病情进展。40例患儿(高危组)中患儿采用BCH-NB-2007-HR方案规律治疗、评估和随访。29例患儿肿瘤进展或者复发，22例死亡， 22例均死于肿瘤相关疾病，中位生存时间为23个月。3年OS率为50.3%，5年OS率为39.8%。对45例NB患儿年龄、性别、肿瘤原发部位、瘤灶大小和MYCN基因拷贝数等进行预后的单因素分析，结果示各指标差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3、4。

表1 45例伴肝转移NB患儿临床资料

表2 45例NB患儿肿瘤标记物情况

表3 45例NB患儿肿瘤进展及死亡情况 例

3 讨论

NB作为儿童常见的颅外实体肿瘤，其发病隐匿，恶性程度高，发病率呈上升趋势，已成为严重影响儿童身心健康的重要疾病之一。目前，NB占儿童实体肿瘤的9.8%[4]，其占因肿瘤致死的儿童15%[2]。其生物学行为多样，病因复杂，肿瘤异质性明显，治疗较为困难，被称为“儿童肿瘤之王”。腹部肿物或者腹大是神经母细胞瘤最常见的临床症状[5]。50%以上患儿在诊断时就已经发生远处转移，伴肝转移的患儿预后极差[6]。同期收治的76例NB患儿中，45例患儿在诊断时已发生肝转移，占研究期间收治总人数的59.2%，提示肝转移发生率高。患儿就诊的中位年龄为65个月，其中80.0%诊断时<5岁，而年龄≤12个月者仅5例(11.1%)，发生概率低，提示年龄>12个月患儿更易发生肝转移。

表4 神经母细胞瘤患儿预后的单因素分析

NB起源于原始神经嵴细胞，原始神经嵴产生交感神经元细胞，神经元细胞可成熟为交感神经节和肾上腺髓质，因此只要是有交感神经元细胞的部位，均可发生NB，脊椎旁是神经母细胞瘤常见的发生部位，尤其好发于腹膜后[7]，比较少见的部位是眼眶内、颈后侧部、颅内及盆腔。本研究中，36例患儿肿瘤原发于脊椎旁，主要为腹膜后及肾上腺区域(80.0%)、纵隔(11.1%)、腹膜后区域合并纵隔(6.7%)，1例发生于颈部。有文献记载恶性程度相对较低的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者，50%以上肿瘤原发于纵隔[8]，提示腹膜后者恶性程度高，更容易发生肝转移。

NB的原发部位较隐匿，发病的临床表现各不相同，主要表现为发热、腹痛、面色黄、乏力等。有一部分患儿伴有咳嗽、腹痛、腹胀等表现，因而临床中易被误认为感染相关性疾病、幼年类风湿性关节炎或生长痛等。如果患儿首发的症状为乏力、面色发黄，则易被误认为缺铁性贫血或血液系统疾病。NB为分泌性肿瘤，其分泌的儿茶酚胺可引起患儿兴奋性增高、心悸等，少数病例因为血管活性肠肽的分泌而造成患儿顽固性腹泻。因此NB患儿发病的症状多种多样，早期诊断困难，需与肾母细胞瘤、肝母细胞瘤及淋巴瘤相鉴别。45例伴肝转移的NB患儿在就诊时已经有明显的症状，其症状多种多样，以发热、腹痛和腹部不适，为首发症状。

肿瘤细胞在发生、生长、转移的过程中，会分泌物质到体液中，这种物质被称为肿瘤标志物，其对肿瘤的诊断、判断预后、疾病监测及治疗等方面产生重大的作用[9]，在肿瘤的转化和负荷增加过程中出现改变。NB所合成和分泌的儿茶酚胺，可增加尿中儿茶酚胺代谢产物VMA的排出，尿VMA有助于神经母细胞瘤的诊断。血清NSE存在于神经元和神经来源的细胞中，对NB的诊断、疗效评价和随访均有指导意义。因而血清NSE及尿VMA是NB较为特异性的肿瘤指标，有助于NB的鉴别诊断。据文献报道，血清LDH、SF亦为NB临床诊断的重要指标[10]，是反应肿瘤负荷及代谢情况的非特异性指标。Ⅳ期患儿血清NSE增高明显，>100 ng/ml者预后不佳，是NB的预后影响因素[11]。血清LDH>587U/L及SF>92 ng/mL均为NB预后不良的独立影响因素[12,13]。在伴转移的NB中，血清NSE及尿VMA明显增高，且肿瘤原发于腹部患儿血清NSE显著高于颈部及纵隔组，提示对于发热伴腹痛及腹部肿物患儿，检测血清NSE有利于NB的早期诊断，这种检测方法简单，适于在基层医院推广。本研究显示，71.1%的患儿VMA增高，95.6%的患儿NSE高于正常，这显示肿瘤标志物对NB的临床诊断具有重要的作用。然而，以上肿瘤标记物与NB恶性生物学行为的机制研究还尚未明确。但根据此结果可知，NB治疗过程中密切监测肿瘤标记物水平变化具有重要意义，当其发生急剧上升时可能提示病情进展，临床上需要提高警惕，以此为依据全面评估病情变化，寻找复发、进展部位，及时调整治疗方案。

NB的预后因素有4个，就诊年龄、肿瘤期别、MYCN基因及治疗方法。MYCN基因扩增是目前公认的NB预后不良的标志[14,15]，20%NB患儿中存在该基因扩增或过度表达，该基因与肿瘤进展明显相关。MYCN基因编码的N-MYC通过上调MDM2、下调p53表达，避免因DNA损伤引起的G1期阻滞，从而促进肿瘤细胞增殖[16,17]。本研究中，45例患儿40例出现MYCN基因扩增，且基因扩增的40例预后不良。本研究亦证实，NB患儿中若出现。

为了改善预后不好的NB以得到完全或接近完全的缓解率，在美国常用卡铂、依托泊苷和马法兰的高剂量化疗，这表明药物剂量、肿瘤的反应、生存三者之间存在着关联。无论是术前化疗后手术，还是立即手术，目的都是尽可能的切除肿瘤，但是手术在Ⅳ期神经母细胞瘤治疗中的作用地位仍存在争议[7]。Riley等[9]研究报道不认为手术可以提高Ⅳ期神经母细胞瘤患儿的生存率，Ⅳ期患者初诊时不可能完全切除肿瘤，通过术前化疗使局部肿瘤缩小、转移灶消失后行延期手术或二次手术，可提高手术切除率延长生存时间。

NB在发生部位、组织病理学及生物学特点和临床表现等方面差异较大，无特异性，不同的群体预后各异。其具有高度的异质性，部分婴幼儿NB肿瘤不经过治疗可以自行消退[18]，但神经母细胞瘤亦是高度恶性肿瘤，大部分患儿就诊时已出现远处转移。因此，确定存在肝转移的患儿，需注意腹部体征及血清转氨酶的监测。原发部位位于腹部的NB较腹部以外的NB预后更差，45例NB患儿单因素分析显示，伴肝转移的NB患儿、年龄、原发瘤灶部位、是否存在肝转移和基因是否扩增等均与预后无明显相关性，也进一步提示伴肝转移的NB恶性程度高，整体预后差。Rojas等[19]研究显示，高危患儿5年OS率最高可达83%，最低仅有33%，此数据研究仍然高于国内。自体造血干细胞移植(autologous stem cell transplantation,ASCT)是目前高危患儿化疗及放疗后的首选治疗。ASCT治疗NB已有20多年的历史，但多项研究显示，ASCT仅可延长高危患儿的无病生存时间，对患儿复发及总体治愈率的提高无明显作用[20]。伴肝转移的NB患儿中位年龄为65个月，91.1%多发生于5岁以下儿童，原发瘤灶部位位于腹膜后及肾上腺区域占80%以上。伴有肝转移的患儿整体预后差，3年OS率为50.3%，5年OS率为39.8%。

国际上经过30余年的多中心协作，在NB的筛查、诊断、治疗等方面的研究有较明显进展，形成了较为规范的诊疗指南，也使得NB的5年生存率从46%上升至71%[21]。本研究仅对伴肝转移的NB患儿的临床特征及治疗效果、预后情况进行了回顾性的分析和总结，今后将根据临床总结结果，进一步研究NB患儿肝转移的原因，为寻求更好的治疗方案提供依据。