心力衰竭护理干预系统评价与Meta分析文献质量评价

刘海花　王桂娥　周晓彬　孙霄

[摘要]目的 应用系统评价与Meta分析方法学质量的评价工具AMSTAR声明评价心力衰竭病人护理干预领域的系统评价与Meta分析文献的方法学质量。

方法用AMSTAR声明清单对纳入的文献进行方法学质量评价。

结果共50篇文献（49篇英文、1篇中文）被纳入本研究，其AMSTAR得分为1～11分，平均（6.580±2.778）分。作者人数>3、包含Meta分析的系统评价、有统计学家作为共同作者、发表于Cochrane图书馆、有前期设计方案和非护理类杂志的系统评价与Meta分析的AMSTAR评分较高（t=-9.35～5.53，P<0.05）。报告率超过70%的条目包括：是否实施广泛全面的文献检索（70%）、是否提供了纳入和排除的研究文献清单（80%）、是否描述纳入研究的特征（74%）、纳入研究的科学性是否恰当地运用在结论（80%）、合成纳入研究结果的方法是否恰当（90%）、是否说明相关利益冲突（80%）;报告率低于50%的条目包括：是否提供前期设计方案（24%）、发表情况是否已考慮在纳入标准中（32%）和是否评估发表偏倚的可能（20%）。

结论心力衰竭病人护理干预领域已发表的系统评价与Meta分析文献方法学质量不佳，证据的可信度有限，建议研究者遵照AMSTAR声明实施研究与撰写此类文章。

[关键词]护理研究;心力衰竭;护理评价研究;Meta分析;AMSTAR声明

[中图分类号]R-33

[文献标志码]A

[文章编号]2096-5532（2020）01-0056-06

系统评价与Meta分析已成为生物医学领域证据的最佳来源，通常被视为最高级别的证据，也被公认为是评价干预措施效果、制订临床实践指南和进行医疗卫生决策的基石[1]。但是系统评价与Meta分析在实施过程中可能由于设计缺陷、纳入研究本身质量不高，而使证据质量降低，影响研究结果的价值，从而误导决策[2]。

系统评价与Meta分析的方法学质量指的是在研究过程中按照严格标准、有效避免混杂与偏倚的程度[3]。方法学质量越高的研究，其可重复性就越高，结果也就越真实可靠[4]。已有研究显示，一些已发表的系统评价与Meta分析文献方法学质量存在某些方面的缺陷，从而影响了其结果的有效性[5-6]。2007年，用于评价系统评价与Meta分析文献的方法学质量评价工具AMSTAR声明发表，该声明量表具有良好效度和信度[7]。目前，尚未见有关心力衰竭病人护理干预领域系统评价与Meta分析文献方法学质量评估的研究。本研究应用AMSTAR声明对已发表的心力衰竭病人护理干预领域的系统评价与Meta分析文献进行方法学质量评价，分析相关影响因素，以规范研究过程和方法，促进循证医学在心力衰竭护理领域的良性发展。现将结果报告如下。

1资料和方法

1.1文献纳入和排除标准

1.1.1纳入标准入选的心力衰竭护理干预系统评价与Meta分析文献必须符合以下标准：①评估护理干预对心力衰竭病人预后的影响;②在中英文期刊上以任何形式发表的全文;③干预的类型、研究人群和临床环境没有限制。

1.1.2排除标准重复检出或未公开发表的文献，非中英文文献，评述性及方法学介绍的文献，单纯质量评价的文献，病因学、诊断学、方法学研究的系统评价与Meta分析文献，系统评价与Meta分析的摘要、计划书。

1.2文献检索

计算机检索Embase、Pubmed、Cochrane、中国知网（CNKI）及重庆维普中文科技期刊（VIP）数据库。检索时限均为建库至2019年10月1日。英文检索词包括：nursingintervention、care、nursing、heartfailure、cardiacfailure、heartdecompensation、systematicreviews、Meta-analysis、Meta-analyses、systematicliteraturereview;中文检索词包括：护理干预、心力衰竭、系统评价、Meta分析。

1.3研究方法

1.3.1文献筛选由2名研究人员根据纳入和排除标准独立阅读标题和摘要，初步排除不符合纳入标准的文献。对筛选出的可能符合标准的文献进行全文阅读后，将不符合标准的排除掉。核对筛选结果，对有分歧、难以确定的文献，通过讨论或咨询第3名研究人员达成一致。

1.3.2数据提取和质量评价提取内容包括第一作者姓名、第一作者所在国家、作者教育水平、是否有统计学家作为共同作者、文献发表年份、文献来源等。AMSTAR声明有11个条目，按照每个条目要求的内容对纳入文献的方法学质量进行评价，每个条目有“满足”（1分）、“不满足”（0分）、“不适用”（1分）、“不清楚”（0分）4个选项，总分11分，总分≥9分文献的方法学质量较高。单个条目完整报告率>70%说明该条目报告较为完整，报告率<50%说明该条目报告率较低，需要改善。由2名研究人员独立进行质量评价，并交叉核对结果，如果意见不统一通过讨论或交由第3名研究人员决定。用kappa值评价不同研究者间的一致性。

1.3.3统计分析方法采用SPSS18.0软件进行统计学分析。计算AMSTAR声明评分和每个条目的报告情况。分类变量计算报告率及其95%的可信区间（CI）;对于连续变量计算均数与标准差，用t检验比较两组间的差异，单因素方差分析比较多组均数间的差异，检验水准α=0.05。

2结果

2.1文献筛选

数据库初步检索到981篇相关文献。阅读文献标题和摘要后，888篇不满足纳入标准。阅读全文后，纳入英文文献49篇[13-61]、中文文献1篇[62]。文献筛选过程见图1。

2.2研究者间一致性

AMSTAR声明评分的研究者间一致性kappa值为0.818（P<0.05），一致性比较好。

2.3纳入文献的基本特征与方法学质量影响因素

严格按照纳入和排除标准，有50篇文献被纳入本次研究，其中35篇系统评价，2篇Meta分析，13篇系统评价和Meta分析;11篇有统计学家作为共同作者，7篇提到依照PRISMA声明指导写作。作者人数>3人、包含Meta分析的系统评价、有统计学家作为共同作者、发表于Cochrane图书馆、有前期设计方案和非护理类杂志的AMSTAR评分较高（t=-9.35～5.53，P<0.05）。见表1。

2.4纳入系统评价与Meta分析方法学论文质量

AMSTAR声明总评分的范围为1～11分，平均（6.580±2.778）分。50篇文献中，有21篇的总评分≥9分（高质量），占42%。完整报告率≥70%的条目有“合成纳入研究结果的方法是否恰当”、“是否提供了纳入和排除的研究文献清单”、“是否说明相关利益冲突”、“是否描述納入研究的特征”和“是否实施广泛全面的文献检索”，没有条目的报告率达到100%。见表2。

3讨论

只有高质量的系统评价与Meta分析才可以为医生、病人及其他决策者提供可靠的证据[5]。反之，低质量的系统评价则有可能误导决策导致决策失误。因此，对系统评价与Meta分析文献进行客观的质量评价，是科学使用以及慎重对待其研究结果的重要步骤。已有研究调查过不同领域已发表系统评价与Meta分析文献的方法学质量，结果显示已发表的系统评价与Meta分析文献在实施和报告方面存在一些问题[8-10]。本研究采用AMSTAR声明对已发表的有关心力衰竭护理干预领域的系统综述与Meta分析文献质量进行评价。

本文研究结果显示，38篇（76%）文献没有预先制定前期研究方案。国际循证组织Cocharane协作网要求，研究者在开始系统综述前应注册系统评价与Meta分析的题目，进一步提交研究方案，在发表研究结果时将现已有的注册信息包括注册号一并报告。通过制定前期研究方案，使得系统评价与Meta分析研究虽然是回顾性的观察性研究，但其研究过程可以尽可能科学和严谨，从而保持前瞻性，也使研究结果的质量得到了提升[11]。建议以后的研究者在进行系统评价与Meta分析研究时，要有详细的研究方案包括研究目的和文献纳入及排除标准。本文68%（34篇）文献作者未考虑在纳入标准中交代手工检索及灰色文献的检索情况。一个高质量的系统评价与Meta分析研究应多途径、多渠道、最大限度地收集各种类型的文献，包括灰色文献和不同语种的文献，以减少发表偏倚和查询偏倚对结果影响。由于阴性结果者较阳性结果的研究较难发表，在对文献进行系统评价与Meta分析的过程中，受期刊编辑、作者科研水平、研究资金等各方面因素的影响，阴性结果的研究在纳入文献时被忽略掉从而导致发表性偏倚产生。研究者可以采用漏斗图分析、剪切-添补法和灵敏度分析来评估发表偏倚对结果的影响。本文纳入的文献中有80%（40篇）没有评估发表偏倚。本文38%（19篇）文献没有说明保证选择研究对象和提取数据的可重复性的措施。为了标准化文献选择过程和提高数据提取的准确性，通常都会对研究人员进行培训，然后由双人独立进行，相互复核，准确无误和意见统一后才能进行下一步研究;如果出现分歧，需要讨论或由第3人裁定。本文36%（18篇）文献未评价和报道纳入研究的科学性。系统评价与Meta分析研究的质量与原始研究的质量密切相关，只有从高质量的独立研究中才可能综合获得高质量的证据[11]。目前，多数研究采用Cochrane评价员手册系列标准和（或）Jadad量表评价纳入研究的质量;纳入研究的质量在结果部分以文字叙述或表格的形式报道[12]。

本文结果显示，方法学质量影响因素如下：①作者数量为2人以上的系统评价与Meta分析文献方法学质量要高于作者数1～2人文献，这符合参加系统评价人数的最低要求;②包含Meta分析的系统评价方法学质量要高于只含定性合成的，其原因可能是后者依赖于研究者的主观分析，在复习文献时缺乏统一的原则和步骤，而Meta分析从本质上讲是定量化综述，通常具有更一致的组织形式，结果更客观;③非护理类期刊发表的系统评价与Meta分析文献方法学质量要高于护理类，提示护理类期刊编辑应要求作者尽可能科学设计和严格实施系统评价与Meta分析以提高其方法学质量;④Cochrane图书馆发表的系统评价与Meta分析文献通常都有严格统一的格式并且还要求有前期设计方案，因此其提供的证据准确性更高，可为使用者提供决策依据;⑤统计学家作为共同作者有效地避免了分析方法的误用，这直接关系到研究结果的可靠性和真实性。为及时发现统计分析方法存在的问题，建议共同作者中应尽量包含一名统计学家。

本研究也存在某些局限性：①本研究在检索文献时尽管进行了手工检索和灰色文献的查找，但是也不能彻底避免偏倚;②本研究入选的系统评价属于二次研究，由于条件限制对于纳入文章中存在模棱两可的几个指标，没能与原作者取得联系以进一步确认;③虽然本研究在遇到分歧时通过讨论或向第3名研究人员咨询解决，然而在文献筛选和数据提取过程中仍无法排除全部的主观因素。

综上所述，目前心力衰竭病人护理干预领域的系统评价与Meta分析文献的方法学质量偏低，在文献报告的每个环节均有程度不一的偏倚，致使证据可信度较低。提醒人们在应用证据进行临床实践及决策时尚需谨慎，研究者在撰写系统评价与Meta分析论文时应当遵照AMSTAR声明设计，以减少偏倚，确保结果的真实性。

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（本文编辑 黄建乡）