输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石临床分析附186例报告

毛杰

【摘要】目的：分析总结输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床应用价值。方法：回顾分析2016年7月～2019年7月我科应用输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石患者186例。结果：186例患者中162例一次碎石成功，成功率87.1 %;21例未能一次成功碎石，结石退回肾内，术中放置双J管，术后15例行体外冲击波碎石，6例二期行输尿管软镜钬激光碎石，均治疗成功，6个月内结石均排净;3例因输尿管迂曲、狭窄入输尿管镜失败改常规开放手术治疗。结论：输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石安全、有效，对组织损伤小，治疗输尿管上段结石疗效确切，且随着对输尿管镜钬激光碎石技术的熟练掌握和改进，手术成功率越来越高，并发症少，是治疗输尿管上段结石的有效方法。

【关键词】输尿管镜;输尿管上段结石;钬激光

【中图分类号】 R365        【文献标识码】B

【文章编号】2095-6851（2020）03-095-01

我院于2007年开展输尿管镜碎石术，至今已治愈各类输尿管结石患者近万例。刚开始由于技术不成熟和设备限制，只选择输尿管中下段的结石患者行气压弹道碎石治疗。随着经验的积累，技术的熟练和改进，大胆尝试并掌握了钬激光治疗输尿管上段结石的技巧。2016年7月～2019年7月我院应用输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石患者186例，取得了满意效果，现对其临床应用情况进行回顾性分析，报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共有186例患者，其中男性127例，女性59例。年龄18～78岁，平均38.5岁。左侧输尿管结石92例，右侧输尿管结石85例，双侧输尿管结石9例.其中伴有急性肾功能衰竭3例，合并发热等泌尿系感染症状52例。术前常规行泌尿系B超、静脉肾盂造影和泌尿系CT检查，

1.2 治疗方法 采用持续硬膜外麻醉或全麻，取膀胱截石体位。输尿管镜在直视下经尿道进入膀胱，检查膀胱后再找到患侧输尿管开口，插入斑马导丝作为引导，增大冲洗液压力使输尿管开口充分张开后入镜。导丝不能入太深，适当减少进水量，避免将结石向上移位。发现结石后减小冲洗液压力或关闭。如有息肉或炎性肉芽组织，在不影响视野的前提下先处理结石，避免钳息肉时出血影响视野。置入钬激光光纤，设置功率为（1.0～1.2）J/（10～12）Hz，从结石边缘开始碎石，将结石粉碎至3mm以下，常规放置5F双J管，留置导尿管。导尿管于术后2d拔除，双J管术后2至周拔除。

2 结果

186例患者中162例一次碎石成功，成功率87.1%;21例未能一次成功碎石，结石退回肾内，术中放置双J管，术后15例行体外冲击波碎石，6例二期行输尿管软镜钬激光碎石，均治疗成功，6个月内结石均排净;3例因输尿管迂曲、狭窄入输尿管镜失败改常规开放手术治疗。

3 讨论

输尿管上段结石的治疗方法较多，随着腔内技术的不断发展完善，开放式手术治疗输尿管结石已经逐渐被各种微创、无创技术所取代。临床上常根据结石部位、性质、大小、数目、尿路梗阻程度、感染程度、肾功能情况及设备技术等条件采用不同方法。其中输尿管镜钬激光碎石术显示出良好的效果，但在以往治疗输尿管上段结石时，常出现结石漂移回肾内，降低了术中碎石成功率。近年来，随着经验的积累，技术的熟练和改进，我们摸索出一套防止结石漂移的技巧，再配合ESWL和输尿管软镜技术治疗输尿管上段结石，大幅度提高了碎石、取石的成功率。现分析如下：

首先，术前与患者及家属说明病情，充分沟通并取得理解。输尿管镜治疗输尿管上段结石，首要的目的是解除输尿管梗阻、减轻肾脏积水，保护肾功能。如果术中出现结石漂移回肾内，视情况改变手术方式，可术中改为经皮肾镜碎石取石术，或者留置双J管，二期行输尿管软镜碎石术、ESWL，对于输尿管条件较好的病人，可直接行输尿管软镜碎石术。

其次，手术前对患者输尿管和结石要有足够的认识，术前应仔细阅片，了解输尿管的走行和通畅情况，对于结石较小，术前IVP检查造影剂能越过结石者，说明结石位置不稳定，术中易漂移。手术成功的关键是如何提高置镜技术，成功置镜与术者的操作技巧和经验有着密切的关系。现总结为以下几点：①找到患侧输尿管口后，先插入导丝引导，但导丝入输尿管应不超10cm，避免结石向上移位。将输尿管镜正位位置旋转镜体180°，采用上挑法用镜鞘前端突出部分挑起输尿管开口，当镜头贴紧输尿管口时，视野会变模糊不清，可加大冲洗液压力使输尿管口充分张开，继续向前向上进镜约1cm后慢慢退镜，此时视野会变清晰且可见隧道样的输尿管，将镜体转正，冲洗液压力调小，以能保持手术视野清晰为宜，避免将结石冲走。进镜动作要轻柔，不能使用暴力或盲视下进镜，以免损伤输尿管，甚至发生输尿管穿孔、撕脱。如果进镜阻力较大，甚至出现“抱镜”现象，切忌情绪急躁，可以加深麻醉，向输尿管镜进水通道注入利多卡因和石蜡油，注射山莨菪碱，边旋转镜身，边上下左右摆动，缓慢退镜。②改变患者体位，取头高臀低位并使患侧侧向健侧，抬高患侧肾脏位置，尽可能减少结石上移。③如发现结石旁有息肉，应先击碎石，再处理息肉，避免息肉出血，视野模糊。④碎石时先由结石边缘开始，采用蚕蚀法，逐渐往中心靠，缓慢粉碎结石。当碎石操作到有缝隙可以通过导线时，可将导丝从缝隙送入并让导丝盘绕在结石上方挡住结石。尽量使结石靠近输尿管壁，光纤压住结石碎石，避免结石在粉碎过程中移动太多。⑤碎石时，在保证视野清晰下，停止灌注或间断灌注，防止结石上移。当出现结石上移时，不要盲目进镜追击，可适当后退输尿管镜，回抽出水孔，使结石随肾内积液向下移位。也可用取石钳将结石抓回原部位或以下再次碎石，将結石粉碎至3mm以下，术后常规放置双J管，可起至支撑引流的作用，保证输尿管创伤后修复，利于术后排出结石，防止输尿管梗阻、狭窄。

随着经验的积累，对输尿管镜钬激光碎石技术的熟练掌握和技术的改进，加之经皮肾镜碎石取石术、输尿管软镜钬激光碎石术和体外冲击波碎石术的联合运用，输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石手术成功率高，创伤小，并发症少，疗效确切，是治疗输尿管上段结石的有效方法。

参考文献：

[1] 艾文华.评价输尿管软镜碎石取石术治疗肾结石伴难治性尿路感染的疗效和安全性[J].临床研究，2019，27（09）：83-84.

[2] 刘雄照.输尿管结石行输尿管镜下气压弹道碎石治疗的效果与临床预后分析[J].黑龙江医药，2019，32（04）：969-971.

[3] 龚宗永.输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石的临床疗效观察[J].基层医学论坛，2019，23（25）：3698-3699.