晚期癌痛患者应用静脉自控镇痛效果的研究

谷培栋

癌症疼痛是一个世界性问题，会对患者的工作生活产生极大的影响，应该引起每一个国家的重视。在此背景下癌痛治疗的“三阶梯止痛方案”在1982年被WHO提出[1,2]。根据对大量癌症患者疼痛情况的调查统计结果，全国存在不同程度疼痛的癌症病患占62%。晚期癌症患者的癌痛在64%以上[1]。癌痛得到缓解的患者不足41%，而晚期癌症患者疼痛缓解率只有25%。大量癌痛患者缺乏足够的镇痛干预，其主要原因为缺乏相关知识、癌痛评估以及对镇痛药的误解[2]。 癌症患者疼痛常识匮乏是降低患者镇痛医治依从性和镇痛问题的重要要素[3]。研究表明，合理的镇痛治疗可使80%～90%癌症患者的疼痛症状得到有效的缓解[4]。正确评价癌痛程度，合理用药，能够让晚期癌痛患者取得更好的疼痛治疗效果，提高和改善患者的生活质量和信念。为使晚期癌痛患者的疼痛程度得到缓解，生活质量得到改善，我院探索家庭控制静脉镇痛(PCIA)措施用于晚期癌痛患者的可行性，有效性以及实施方案。采用大剂量吗啡静脉自控镇痛方法，在中晚期恶性癌痛患者中应用，临床效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月至2018年11 月均经细胞学或组织学病理，被明确诊断晚期癌症且具有中重度癌痛的患者56例，所有病例无手术机会，无放化疗或生物治疗前景，或者要求放弃手术及放化疗等治疗方法，患者经过规范应用WHO推荐的三阶梯止痛方案治疗，仍存在中重度癌性疼痛，意愿采取静脉自控镇痛治疗，56例患者中包括男35例，女21例；平均年龄(59.8±15.5)岁；其中食道癌21例，胃癌12例，肺癌9例，乳腺癌6例，直肠癌6例，胰腺癌2例。KPS(Karnofsky)评分 20～80 分，其中KPS<60分20例，≥60分36例。排除：(1)阿片类药物成瘾及阿片类药物过敏；(2)有严重心、肺、 肝、肾等疾病；(3)有精神疾病和智力障碍对治疗不能配合或依从性低患者；(4)正在接受化疗、放疗、靶向治疗、破骨细胞抑制药物。 项目报请医院批准，参加研究的患者签署静脉自控镇痛居家镇痛知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 静脉自控镇痛：首先介绍静脉自控镇痛的优点及预期效果，操作方法及使用可行性，获得患者及家属的配合。 采取外周静脉留置管或中心静脉置管，给药装置采用一次性电子微量泵给药，56例Ⅳ期中重度疼痛患者均采取入院安装静脉镇痛电子微量泵并给予药物治疗，待用药速度、剂量、浓度合适，疼痛缓解后出院，出院后在社区护士的指导下继续居家行静脉自控镇痛治疗。

1.2.2 镇痛方法：吗啡剂量 60 mg，加入0.9%氯化钠液至总容量 100 ml，给药剂量 2 ml/h，每次自控可给0.5 ml吗啡氯化钠液，静脉镇痛泵每加药1次可持续使用48 h;效果差患者可自控追加吗啡氯化钠液，间隔时间为15 min，追加 3 次后根据疼痛数字评价量表评分 >4 分或自觉疼痛不能耐受，为患者泵内增加吗啡剂量，每次增加20 mg,直到达到所需的效果，吗啡最大用量为600 mg/d[5]。观察不良反应及镇痛效果及生活品质的改善。

1.3 工作流程 办理好门诊癌痛患者麻醉镇痛药品使用手续后，给患者办理住院安装静脉自控镇痛泵注入吗啡溶液，首先推注配制药液3～5 ml，观察生命体征，包括呼吸、血压、脉搏、脉搏氧 30 min检测1次，根据患者疼痛缓解的程度进一步采取措施，如疼痛不能耐受或根据疼痛数字评价量表>4分可每15分钟自控追加1次，追加3次后，如仍没有达到评价效果，可增加吗啡剂量，每次增加20 mg，达到镇痛效果后，向患者及家属解释静脉自控镇痛使用方法，达到患者和家属能够按要求调整使用镇痛泵，患者带电子止痛泵在家自控镇痛，每隔48 h由医生配制药液通过社区护士上门添加配置好的药物到镇痛泵里或患者每隔48 h待药物用完前来医院门诊复诊并向镇痛泵内加药，由社区护士采取每天巡视1次或通过电话或视频方式进行随访，并登记好使用情况。包括常见的不良反应，如呼吸抑制、便秘、恶心呕吐、嗜睡、尿潴留等。

1.4 观察指标

1.4.1 止痛结果：采用数字疼痛分级法(NRS)[6]对镇痛效果进行评价。标准0～10分： 0分、 1～2分、3～4分、 5～6分、 7～8分、 9～10共6档分别对应无痛、偶有轻微疼痛、常有轻微疼痛、偶有明显疼痛但能忍受、常有明显疼痛，尚可忍受、疼痛难以忍受。设定4档镇痛效果评价，优( 0～2分)，良(3～4分)，可(5～6分)，差(≥7分)。向患者及家属告知NRS评分方，使患者及家属能够用NRS评分标准进行评分并记录疼痛评分及记录药物追加的时间及剂量。

1.4.2 生活质量评估：①采用我国1990年制定的肿瘤患者生活质量评分试行草案(QOL-CCC)[7]进行评分，60分生活质量满分，良好(51～60分)，较好(41～50分)，一般(31～40分)，差(21～30分)，≤20分生活质量极差。②常见不良反应：恶心、呕吐、呼吸 抑制、便秘、瘙痒、腹胀等。

2 结果

2.1 治疗时间与药物剂量 56例患者给予起始吗啡剂量60～140 mg/d，随治疗时间的延长，吗啡剂量最大可增加到600 mg/d。

2.2 镇痛效果 治疗早期，镇痛效果达到优的占28.57%(16/56)，镇痛效果达到良的占58.92%(33/56)，只有12.5%(7/56)的患者镇痛效果不理想。见表1。

表1 患者镇痛效果

2.3 患者镇痛前后NRS评分比较 由镇痛治疗前平均(8.02±1.00)分降至镇痛治疗后的平均(3.01±1.01)分，镇痛效果明显，即便病程增加通过增加吗啡用量。仍然能够明显的缓解大部分患者的疼痛。56例患者中使用静脉自控镇痛措施的时间4～176 d，没有患者放弃静脉自控镇痛治疗。见表2。

表2 患者镇痛前后 NRS评分比较 例

注：与镇痛前比较，*P<0.05

2.4 镇痛前后患者生活质量比较 根据QOL-CCC评分方法，治疗前患者无良好病例，生活质量等级差和一般最多(分别为34例、17例)，治疗后生活质量除1例肺癌晚期、1例胰腺癌晚期疼痛患者生活质量无改善外，其余患者疼痛症状均表现出不同程度的改善。见表3。

表3 患者止痛治疗前后生活质量比较 例

2.5 患者不良反应情况比较 镇痛后56例患者恶心、呕吐7例(12.5%)，便秘4例(7.14%)，皮肤瘙痒1例(1.78%)。镇痛治疗后期多有便秘症状出现。对症治疗后不良反应均减轻或消失。所有患者没有精神依赖患者出现。患者镇痛前后不良反应情况差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 患者不良反应情况比较 例(%)

3 讨论

癌痛给患者带来了身体和心理的极大痛苦，治疗不及时就会导致患者的生活质量下降[8]，应该尽早采取镇痛措施。癌痛控制很早就受到了世界卫生组织的重视，被列为四项重点规划内容之一[9], 推出了“三阶梯”癌痛治疗方案，研究表明疼痛症状迅速有效的控制，对提高患者生活质量具有极其重要意义[10]。 但是大量临床事实表明，“三阶梯”癌痛治疗方案不能够完全满足中重度癌痛患者对止痛的诉求。患者需要更加高效强力的镇痛治疗方案降低疼痛感，吗啡属于阿片受体激动剂，具有很强的镇痛作用。用于重度癌痛患者，吗啡可以超过药典使用剂量应用。由于吗啡不存在“天花板效应”，增加使用剂量依然能够产生明显的止痛作用，使用阿片类药物治疗癌痛产生心理依赖(成瘾)者发生率<1/10 000[11]。长期临床使用研究表明吗啡是静脉PCA的首选药物[12]。 但老年患者由于治疗发生不良反应的几率高于一般人的2.5倍[13]。通过以上研究结合大量文献，我们认为，要把有效的止痛作为晚期癌痛患者姑息治疗的重要内容， 缓解疼痛可明显改善患者生存质量[14,15]。 而静脉自控镇痛+吗啡溶液缓慢持续给药，镇痛效果完善，其最大特点是让患者尝试自我控制癌痛治疗，它将传统的口服、肌内注射或静脉注射改为小剂量持续给药，客服了传统给药方式不及时起效慢，镇痛不全、不良反应明显的缺点，是一种安全、方便、及时、效果好的止痛措施[16]，用于晚期癌痛患者的治疗，患者可以根据自己对疼痛的感受自控给药,能够明显减轻患者的疼痛，减少并发症，提高生活质量。是一种“三阶梯”止痛方法之外的又一种极为有效的止痛方法。研究过程中我们同时发现患者静脉自控镇痛治疗亦存在一定的弊端与不足：(1)患者居住地不集中，分散在县域的不同地点，交通状况远近不同，观察随访不方便；(2)对于居住在偏远地区的患者定期加注药物不方便；(3)浅静脉留置针在短时间内易出现静脉红肿渗液，保持时间短，更换深静脉置管后问题得以解决；(4)不同患者对癌痛治疗的了解不全面，且过分担心药物不良反应，使得老年癌痛治疗需要做大量细致的工作[17]；(5)患者的健康知识欠缺、经济条件、年龄、性别、受教育程度、职业、收入、心理、社会支持及基层人力不足等因素也在制约影响相关治疗的开展[18,19]。

综上所述，对于晚期癌症患者给予有效的镇痛治疗，辅以心理疏导，能够减轻患者的疼痛，提高患者生存质量，增加患者抗病的信心，具有重要的意义。