罗哌卡因复合右美托咪定连续收肌管阻滞对促进膝关节置换快速康复的影响

董秋月 陈志良 段亚辉 姚新宇

随着人们对于生活质量追求的提高，接受膝关节置换术(total knee replacement，TKA)的患者日益增多。但该手术的特点即为术中截骨操作创伤大、术后中重度疼痛的发生率高。减轻术后疼痛是确保患者快速康复的主要组成部分[1，2]。疼痛控制后患者可以早期进行积极康复锻炼，及早恢复正常饮食、睡眠及情绪稳定，进一步提高患者术后的生活质量。可以说疼痛管理的效果对患者膝关节功能锻炼效果有直接影响。收肌管阻滞是近来一种新的阻滞方式，收肌管内阻滞的主要是隐神经，有研究显示该方法与股神经阻滞镇痛效果相似，但对肌力影响较小[3,4]。罗哌卡因具有运动与感觉分离的作用，是术后神经阻滞最常用的局部麻醉药物，右美托咪定用于神经阻滞的安全性已有证实，局部应用于神经阻滞能够增强局麻药的作用，也有其良好的镇静与镇痛的作用[5]，本研究观察二者复合用于收肌管阻滞对于膝关节置换术后康复效果的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1～10月在冀中能源邢台矿业集团总医院和邢台市人民医院择期接受单侧全膝关节置换术治疗患者60例。纳入标准：ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；年龄60～75岁；经医院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。排除标准：患者神经功能异常或下肢神经系统疾病；心肺功能重度损害；房室传导阻滞或窦缓；精神障碍或不能配合者。患者按照随机数字表法分为A组和B组，每组30例。

1.2 方法 患者术前1 d口服非甾体类药物进行超前镇痛。入室常规输液，监测基本生命体征无创血压(NIBP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。诱导静脉注射异丙酚1～2 mg/kg ，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，顺式阿曲库铵0.1～0.2 mg/kg 后插入合适喉罩。术中静吸复合麻醉维持，吸入1%～2.5%七氟醚，维持麻醉，维持BIS值40～60，术中连续监测呼气末CO2和七氟醚的肺泡气浓度。手术结束后行神经阻滞操作。超声引导下收肌管阻滞取患者平卧，阻滞侧大腿轻度外旋，暴露出股骨中下段，消毒铺巾，将高频超声探头(5～12 MHz，SIEMENS，美国)置于髂前上棘与髌骨连线的中下1/3处，超声探头截面与股骨垂直，移动探头至视野可见缝匠肌、股内侧肌、收肌群包绕着三角形腔隙为收肌管，并可见股动脉的下行分支与隐神经，采用平面内进针技术定位穿刺针到收肌管内股动脉周围(有时隐神经会显示不清)，首次注入0.2%罗哌卡因15 ml，超声影像显示药液沿动脉周围均匀散开即可，后将神经阻滞导管固定于收肌管间隙内，连接术后镇痛泵，A组为0.2%罗哌卡因200 ml，B组为0.1%罗哌卡因+1.0 μg/ml右美托咪定200 ml，2组均为背景剂量6 ml/h，追加5 ml/次，锁定时间60 min。上述该操作由熟悉收肌管阻滞的同一名麻醉医师实施。本实验采用盲法设计，手术室内行神经阻滞操作的医师不参与后续资料结果统计。术后如疼痛无法控制，补救镇痛追加双氯芬酸钠25 mg/次。

1.3 观察指标 比较2组术后8、12、24、48 h时静息和运动疼痛评分、镇静评分、膝关节主动屈曲角度，比较2组术后48 h内镇痛泵追加次数、术后双氯芬酸钠使用起始时间及用量，并比较2组的术后不良反应。

1.3.1 疼痛评分：采用数字疼痛评估法(numerical rating scale，NRS)评估，用数字0～10表示疼痛程度，对应0～10分，疼痛感越剧烈，则得分越高[3]，分别于患者静息状态、运动状态时进行评估。

1.3.2 镇静评分：采用Ramsay镇静评分评估，分值为1～6分，镇静效果越好，则得分越高[4]。

2 结果

2.1 2组术后各时间点疼痛评分比较 术后8、12、24、48 h时，B组的静息疼痛评分和运动疼痛评分均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

表1 2组术后各时间点静息疼痛评分比较 n=30，分,

注：与A组比较，*P<0.05

表2 2组术后各时间点运动疼痛评分比较 n=30，分,

注：与A组比较，*P<0.05

2.2 2组术后各时间点镇静评分比较 术后8、12、24、48 h时，B组镇静评分均高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后各时点镇静评分比较 n=30，分，

注：与A组比较，*P<0.05

2.3 2组术后各时间点膝关节主动屈曲角度比较 术后8、12、24、48 h时，B组的膝关节主动屈曲角度均大于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

组别术后8h术后12h术后24h术后48hA组28.59±3.1733.94±4.1242.73±4.3851.47±5.24B组32.52±4.4∗38.69±5.3∗48.57±5.4∗57.91±6.45∗

注：与A组比较，*P<0.05

2.4 2组术后镇痛泵追加次数、双氯芬酸钠使用情况比较 B组术后48 h内镇痛泵追加次数明显少于A组(P<0.05)，B组术后双氯芬酸钠使用起始时间晚于A组(P<0.05)，B组双氯芬酸钠用量也少于A组(P<0.05)。见表5。

组别术后48h内镇痛泵追加次数(次)术后双氯芬酸钠使用起始时间(h)双氯芬酸钠用量(mg)A组4.85±1.3222.51±5.89183.69±21.28B组3.56±1.09∗17.84±3.62∗157.94±13.9∗

注：与A组比较，*P<0.05

2.5 2组术后不良反应情况比较 2组均未发生明显的局麻药物不良反应，B组出现2例低血压、1例恶心呕吐、1例心动过缓，总不良反应发生率为13.3%(4/30)；A组出现1例低血压、2例恶心呕吐，发生率为10.0%(3/30)。2组不良反应发生率情况差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

TKA是临床上治疗终末期骨性关节炎比较有效的方法，利用人工膝关节表面假体置换发生病变的膝关节，使人工膝关节假体发挥原本膝关节所发挥的生理作用，消除关节周围炎症，促使患者膝关节功能得到恢复[6]。手术为侵入性操作，胫骨与股骨关节面有截骨操作，对患者机体造成严重创伤，加上病情本身疼痛，患者往往伴随有剧烈的疼痛感，TKA术后有60%患者会感到剧烈疼痛，使患者很难顺利进行术后康复训练[7,8]，因此，临床上应针对TKA后患者疼痛采取有效干预。

由于膝关节主要受到股神经的支配，故在其术后多采取连续股神经阻滞镇痛，但是股神经阻滞有其潜在的风险，感觉神经阻滞的同时股四头肌也被阻滞，该神经阻滞方法所带来的肌力下降与术后跌倒逐渐引起人们关注，收肌管阻滞最早由Lundblad等[9]提出，近年来这方面相关研究逐渐增多。收肌管阻滞主要阻滞隐神经，能够提供与股神经阻滞相当的镇痛效果，但对股四头肌肌力影响较小[10]，避免运动受阻，尽早恢复膝关节术后步行能力，是一种风险低且便于操作的镇痛方式。超声设备的应用确保了收肌管阻滞的完全性，有效提高了其镇痛效果，但在神经阻滞时采取何种镇痛药物尚存在争议[11]。罗哌卡因是股神经阻滞的主要药物，该药物属于长效酰胺类局麻药，具有显著的阻滞效果，且药物毒性较低，但有研究发现，罗哌卡因用于股神经阻滞的镇痛效果不足，尤其是对运动时疼痛，患者往往需要多次追加镇痛药物[12]。右美托咪定是一种常用的镇静药物，主要作用于患者神经元突触后膜和肾上腺素能神经突触的α2受体，该受体广泛分布于中枢神经、外周神经和自主神经节中，可抑制去甲肾上腺素的释放，抑制感觉神经传入和神经信号传导，达到良好的镇痛效果，尤其是该药物与罗哌卡因联合应用，可使患者的运动感觉分离，在不影响到患者活动功能的前提下发挥良好镇痛作用[13,14]。

本研究发现，在术后8、12、24、48 h等时间点，B组的静息疼痛评分和运动疼痛评分均低于A组(P<0.05)，其镇静评分均高A组(P<0.05)，其膝关节主动屈曲角度均大于A组(P<0.05)，且观察组术后48h内镇痛泵追加次数明显少于A组(P<0.05)，其术后双氯芬酸钠使用起始时间晚于A组(P<0.05)，其双氯芬酸钠用量也少于A组(P<0.05)，说明罗哌卡因加用右美托咪定对患者进行连续收肌管阻滞可取得良好的镇痛效果和镇静效果，二者合用的协同作用显著。本研究还发现，2组均未发生明显的局麻药物不良反应，这说明加用右美托咪定后不会影响到患者的镇痛安全性。

综上所述，在TKA患者术后超声引导下ACB时，选择罗哌卡因与右美托咪定进行复合镇痛，可有效缓解患者疼痛，维持其镇静状态，有利于减少双氯芬酸钠的使用，促使患者膝关节活动度有效改善，且不良反应较少，安全性可靠。