宫颈环扎术对晚期流产和早产的效果

梁云泰 剧亚茹 倪安妮

宫颈环扎术是治疗晚期流产和早产非常重要手段，随着二胎放开和辅助生殖技术的发展，晚期流产和早产的高危因素发生了变化。双胎、多胎、试管婴儿等增加，导致宫颈机能不全患者增加，妊娠期风险因素也在增加。宫颈环扎术尤其是治疗性环扎术，包括紧急环扎术和应激性环扎也迅速增加。本文选取2009年1月至2015年8月行宫颈环扎术61例患者和2017年1月至2018年6月行宫颈环扎术69例患者，对2组资料进行回顾性归纳总结，探讨宫颈机能不全原因和宫颈环扎术治疗效果，为临床预防早产提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月至2015年8月就诊于石家庄市第四医院确诊为宫颈机能不全，并行经阴道宫颈环扎术61例(A组)。资料完整，年龄23～38岁，平均年龄(27.26±1.20)岁；单胎56例，双胎5例；其中包含二次环扎2例。选取2017年1月至2018年6月就诊的确诊为宫颈机能不全，并行经阴道宫颈环扎术69例(B组)。资料完整，年龄22～41岁，平均年龄(29.70±1.50)岁；其中单胎62例，双胎6例，三胞胎1例；其中包含二次环扎11例。择期主要是指病史指征性环扎组，至少有过1次晚期流产或早产史，在宫颈尚未改变时进行的预防性宫颈环扎术，在13～15周实施，最晚不超过18周。治疗包括有应激性宫颈环扎术和紧急宫颈环扎术。应激性宫颈环扎指有超声指征性环扎组，产妇在产检中B超提示宫颈内口扩张，由“⊥”形变成“Y”和“U”形，剩余宫颈管长度<2.5 cm，经过休息及药物等治疗干预后，继续缩短到1.5 cm，必须行宫颈环扎术。其中A组1例，B组25例。紧急宫颈环扎术是指阴道分泌物增多呈蛋清样，宫颈外口扩张，可以见到胎囊膨出。其中A组14例，B组12例。成功和失败按妊娠结局来划分，成功指的是足月产儿和早产新生儿存活者；失败指的是晚期流产儿和早产儿没有存活者。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准：①孕周为12～29+6周；②临床资料完整；③患者和家属完全知情同意，有要求和同意做宫颈环扎术者，充分了解和知情宫颈环扎术的风险和益处；④临床症状符合宫颈机能不全，其中包括有宫颈锥切术者；⑤胎盘前置状态，胎盘低置者，宫颈息肉者，有宫缩不缓解者，经过治疗，阴道仍有点滴出血者，患者及家属要求环扎者；⑥B超提示宫颈内口由“⊥”形，改变成“Y”、“V”、“U”者，包括珍贵儿、单胎、双胎、三胞胎等，患者及家属要求行宫颈环扎术者；⑦阴道检查，宫颈内口扩张1～6 cm者，胎囊突出入阴道，甚至到阴道外口者，患者及家属坚决要求行宫颈环扎术者。

1.2.2 排除标准：①胎膜早破；②有感染性流产或早产者；③择期早期环扎术者必须行B超NT检查联合早期筛查，排除胎儿畸形；④严重内外科合并症，不愿意长期保胎者；⑤排除胎儿严重畸形者；⑥排除阴道严重感染者，或难治性阴道炎者;⑦不同意或不完全知晓者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备：①患者及家属知情同意，签署手术同意书；②患者卧床休息，抬高臀部，不冲洗、不擦洗阴道；③择期手术，术前0.5 h静脉滴注硫酸镁，治疗性环扎术术前静脉滴注硫酸镁或利托君，效果不佳时，更换阿托西班；④术前检查阴道分泌物、血常规、C-反应蛋白、凝血四项、肝肾功能、心电图、离子测定、了解低钾、低钙情况，解决便秘情况，养成定时大小便习惯；⑤抗生素皮试，择期手术应用24～48 h，治疗性环扎术，包括应激性和紧急手术，应用3～5 d。

1.3.2 手术方法:患者可给予硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉或单次骶麻(蛛网膜下腔阻滞麻醉)，取膀胱截石位，头低臀高，分两种方法：①强生美斯林带的单“U”缝合术：常规消毒外阴，铺无菌单，上阴道拉钩，观察宫颈及胎囊突出情况，碘伏棉球彻底消毒阴道，尿管保留开放，用两把组织钳，分别钳夹宫颈前后唇，在12～1点，6～5点，上推宫颈，探查膀胱最低附着点，向左牵拉宫颈，在5～4点进针，1～2点出针，调整两把组织钳位置在11～12点，7～6点，并且向右牵拉宫颈，在11～10点进针，8～7点出针，打结于7～8点处，一般为4个结，松紧度看见宫颈粘液栓流出，容1指尖为好。适合于择期手术，宫颈长度>2 cm，宫颈完整，没有破损，软硬度合适；如果宫颈受到损伤、破烂、松软、充血、糜烂，还有宫颈已做了锥切术，宫颈长度不够者适合于第二种方法。再者，就是宫口开大，胎囊突出阴道口外，或宫颈口外，再次尽量抬高臀部，上肩托，不要摔下患者为限度，用大镊子后背包有盐水纱布，轻轻还纳胎囊，在镊子后背上缝扎，以避免刺破胎囊，也采用第二种方法。②宫颈环绕术：用小胖圆针，穿入双10号丝线，自宫颈5点开始，缝合3～6针，中间套入<1 cm 橡胶管，在后唇打结，缓慢轻柔把线拉紧，松紧度同上面，以恢复宫颈结构为目的。在二次、三次环扎患者中，如果出现宫颈或穹窿陈旧性裂伤，应该立即修补，恢复其解剖结构，有利于保胎。

1.3.3 术后处理：主要是抑制宫缩和预防感染。①患者应卧床休息，抬高臀部；②应用抗生素；③保持会阴清洁，1周之内可能会有点滴褐色分泌物，个别患者有漏尿情况，与胎膜破裂鉴别；④继续应用硫酸镁，效果不好，更换利托君；仍不好，应用阿托西班；⑤紧急环扎术，单用宫缩抑制剂，效果不好，同时应用地屈孕酮片10 mg，2次/d,口服，黄体酮注射液20～40 mg，肌内注射，1次/d；⑥停用静脉滴注药物后，更换为口服利托君片或硫酸沙丁胺醇片，如果效果不好，可以加用硝苯地平片口服，一定禁止含服，会出现迅速降压，使患者血压降低。如果有便秘、痔疮，可以配合吲哚美辛入肛；⑦补钙、补铁，纠正贫血，足量的钙(1 000 mg)有预防早产的作用，预防低钾、低钙血症，避免慢性咳嗽、便秘等增加腹压的活动；⑧孕妇首次发生流产或早产周数应该进行预防、保胎治疗，28～32周也是较关键的孕周，这时孕周胎儿可以成活，但是并发症多，花费高，若有宫缩，宫颈缩短，应该保胎治疗，促胎肺成熟，避免出现胎儿呼吸窘迫综合征(RDS)；⑨拆线时间，一般到37周拆线，最好38周，如果剖宫产可以术中拆线，出现难以控制的宫缩，随时拆线。

1.4 统计学分析 应用SAS V8统计软件，计数资料采用χ2检验或秩和检验(Z)，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基本情况比较 2组年龄、产次、手术方式比较差异均有统计学意义(P<0.05)；2组胎次、妊娠结局比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者基本情况比较 例

2.2 2组临床资料比较 2组二次环扎之间差异有统计学意义(P<0.05)；2组早产、足月产、促排卵、试管婴儿、合并症差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者临床资料比较 例

2.3 2组患者妊娠结局比较 A组成功率83.61%，B组成功率88.41%，总成功率86.15%；A组63.93%，B组63.7%，总的足月产率为63.85%。足月产率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者妊娠结局比较 例(%)

2.4 2组患者环扎变化趋势 2组患者环扎呈上升趋势，130例环扎术后A组上升趋势平缓，B组直线上升。见图1。

图1 2组患者环扎变化趋势

3 讨论

3.1 宫颈机能不全再评估和宫颈环扎术再认识 在我国，早产是指妊娠满28周不满37周(即196～258 d)分娩，此时娩出的新生儿体重为1 000～2 499 g，称为早产儿[1]。早产是世界性难题，是新生儿患病和死亡的首要原因[2]，50%新生儿患病，50%～70%的新生儿死亡及15%的5岁以下婴幼儿死亡[3，4]。资料显示，产前住院患者中，先兆早产保胎患者占33%[3]。宫颈机能不全是引起中期妊娠习惯性流产及早产的常见原因[5]。宫颈机能不全近年来发病呈现上升趋势，为0.1%～2.0%[6]，发病机制尚不明确。(1)发病率上升：A组相当于每年做9～10例。B组相当于每年做46例，宫颈机能不全病例上升了4～5倍，可能的原因：①医院就诊人数增加，门诊量增加，宫颈机能不全患者增加；②同时除了单胎，双胎，多胎，促排卵患者在增加，辅助生殖技术的发展，宫颈机能不全患者也在增加；③高龄产妇增多，宫颈机能不全患者也增多；④随着宫颈环扎术普及，手术技术水平提高，孕产妇认知度提高，从流产、早产就诊提前，认识到宫颈环扎术可以挽救难免流产和早产，怀孕困难者和胎儿珍贵者，迫切要求行宫颈环扎术，保住胎儿。(2)治疗性环扎患者上升：治疗性环扎包括应激性环扎和紧急宫颈环扎术，尤其是应激性宫颈环扎术在增多。孕产妇通过早期筛查和中期筛查，胎儿未发现明显异常，开始注重营养，加强营养，体重增长过快，在20～24周系统B超检查时发现宫颈管缩短，宫颈内口在扩张，宫颈结构发生改变，要求行环扎术增多。(3)二次环扎和有合并症患者增加，保胎形势更加严峻，更加困难。(4)反复人工流产史，反复宫腔操作，反复宫腔检查，反复移植等破坏了宫颈的解剖结构，同时也损伤了宫颈的生化保护，粘液栓的形成，造成宫颈内口、外口损伤，出现亚临床感染，虽然子宫体部没有伤口，但子宫颈机能已经不全，宫颈环扎术的患者也增多。所以早产的风险因素也在发生变化。人工流产、双胎、多胎，促排卵以及辅助生殖技术，宫颈的锥切和子宫纵膈、单角子宫等成为晚期流产、早产的高危因素，引起妇产科医生高度警惕和重视。(5)低钾、低钙患者增多，梁云泰等[7]等报道这部分患者占宫颈机能不全患者的30%～40%。由于患者长期保胎，减少活动，加上静脉滴注硫酸镁和利托君，所以低钾、低钙现象非常普遍，患者焦虑、便秘时常发生，又加重了保胎难度。宫颈机能不全除了先天性发育异常和后天性宫颈损伤以外，还有重要的理化因素影响，足量的钙和纠正低钾，避免腹胀、便秘，也能起到很好地保胎作用。

3.2 双胎和多胎妊娠 双胎妊娠是导致早产的主要原因，双胎或多胎妊娠，是否进行宫颈环扎术仍有争论。文献报道，双胎妊娠约占活产分娩数的3%以上，双胎妊娠的平均分娩孕周为35.3周，23%的双胎妊娠会发生<32周的早产[8]。所以对双胎妊娠，在第1次就诊时询问患者有无晚期流产或早产史，有无辅助生育技术，孕中期有无腹痛、见红、阴道分泌物增多，无痛性宫颈扩张，B超监测宫颈有无进行性缩短，若宫颈长度≤2.5 cm，应该干预；若继续缩短≤1.5 cm，应该环扎。Roman等[9]研究了140例在孕16～24周超声测量宫颈长度≤1.5 cm双胎妊娠病例，行环扎术明显延长了孕周4周，明显降低了<34周早产和新生儿入住NICU。我国《早产诊断和治疗指南》(2014)[1]，双胎不建议行宫颈环扎术，宫缩抑制剂应用48 h是为促胎肺成熟和转运，48 h以后除了休息，药物治疗外，宫颈环扎术行之有效。研究证明宫颈环扎术，联合宫缩抑制剂和抗生素应用，比期待治疗能够明显延长孕周，改善围生儿结局。沈庆君等[10]在67例紧急环扎术中，1例三胞胎，17例双胞胎，提示双胎妊娠环扎术成功率低于单胎妊娠。Miller等[8]研究了442例宫颈环扎病例，单胎妊娠和双胎妊娠成功率差异不明显。本研究中，双胎妊娠11例，三胞胎妊娠1例，成功率之间差异也不明显，因样本数少，今后继续研究扩大例数，多学科合作提高成功率，尽我们最大努力避免32周前的早产。

3.3 宫缩抑制剂的应用 对于择期环扎术，可能一种宫缩抑制剂达到保胎作用。而治疗性环扎术，尤其是紧急环扎术，胎囊已脱出于阴道内，手术时间长，胎膜剥离，一种宫缩抑制剂达不到保胎效果，必须要联合两种或两种以上药物才能抑制宫缩。我国《早产诊断和治疗指南》(2014)[1]，不建议联合应用宫缩抑制剂。保住胎儿，延长孕周，改善妊娠结局才是目的。甚至难免流产或早产临产患者，不及时环扎，胎儿就要娩出，必须立即施行宫颈环扎术，宫缩抑制剂需长期使用，我国学者建议必要时应用到34周[10]，笔者有时应用到足月。在母亲安全前提下，胎儿尽可能到足月或预产期，同时兼顾胎儿安全，是我们永远追求的目标，所以宫缩抑制剂的个体化管理是获得宫缩有效抑制的关键因素[11]。宫颈环扎手术治疗宫颈机能不全可行、有效，但施术前应全面回顾病史，评估高危因素，在充分考虑患者的临床及超声指征、医疗团队技术水平后，个体化选择干预措施[12]。

3.4 宫颈环扎术拓展性应用和管理 (1)二胎政策放开，高龄孕妇增多，辅助生殖技术广泛应用，双胎患者、二次环扎随之增多，随着年龄增加，生育能力下降，胎儿越来越珍贵，并发症或合并症如妊娠合并高血压、糖尿病、早产等也在增多，要求二次环扎孕产妇在增加，治疗性环扎术也在增多。(2)对于产后出血、前置胎盘、胎盘植入等危重患者，出现子宫下段出血，止血困难，办法较少，对子宫下段施行环形捆扎缝合，起到很好的止血作用。(3)宫颈环扎术手术结束术后管理更具有挑战性：①行为管理：择期环扎，行为可以不受限制，而治疗性环扎属于限制性活动，因为宫颈松、软、短，稍有增加腹压活动，手术就可能失败。②饮食管理：应该遵循孕期保健和营养指导，既要满足胎儿营养，也不至于孕妇体重增长过快，胎儿体重在3 000 g，孕妇体重控制在12～15 kg以内更为合适。③产前检查不宜过勤，3～4周1次，同时B超监测宫颈管长度。④保胎药物管理，偶尔有宫缩，可以服用宫缩抑制剂，如果不缓解，随时就诊。⑤教会患者自己管理自己，学会识别腰酸、下坠、分泌物增多，宫缩是生理性还是病理性的，见红、破水等情况。

综上所述，随着走进新时代，高龄孕产妇增多，辅助生殖技术帮助妊娠女性的需求增多，所以要求二次环扎、治疗性环扎在增多，医务人员应调整心态，提高技术，为孕产妇实现和完成妈妈的梦想保驾护航。