术前水化对腹腔镜下胆囊切除术患者术后恶心呕吐的影响

刘明明，何 姗，李国建 （广东省佛山市顺德容柱街道新容奇医院麻醉科，广东佛山 528303）

腹腔镜下胆囊切除术(LC)是外科常见手术，然而LC患者术后恶心呕吐(PONV)是影响患者术后恢复和满意度的重要影响因素[1]。目前，PONV的发生率约为10%，然而，随着患者高危因素的增加，PONV发生率可上升至21%～79%[2]。Apfel评分显示，某些因素会提高患者PONV风险，其中包括女性、不吸烟、术后使用阿片类药物和既往有PONV或晕动病病史，这些危险因素每项得分为1分，每增加1分，PONV发生率可提高约20%[3]。临床上常通过止痛药物、止呕药物和吸氧等方法预防PONV，但效果仍然不太理想。目前研究发现水化可降低患者呕吐的发生率，本研究拟探讨术前水化对LC患者PONV的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院拟行LC患者，纳入标准：(1)年龄18～60岁；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(3)Apfel评分3～4分。排除标准：(1)体质量≥100 kg；(2) 吸烟；(3)怀孕或处于哺乳期；(4)患有严重心肺疾病；(5)术后焦虑；(6)术中出血过多；(7)术中改成开放术式；(8)患者术前24 h内使用止吐药物。本研究已通过医院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。入选98例，随机分为对照组和观察组，每组49例。对照组患者平均年龄(39.5±9.2)岁，平均BMI为(24.2±3.1) kg/m2；观察组患者平均年龄(40.1±9.8)岁，平均BMI为(24.5±3.5) kg/m2。两组患者术前性别、年龄、BMI、ASA分级和Apfel评分的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较 (例)

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 对照组患者术前1 h输注2 mL/kg林格氏液作为基础补液，观察组患者术前1 h输注15 mL/kg林格氏液进行充分水化。患者进入手术室后常规监测心电图、血氧饱和度、非侵入式血压和呼气末二氧化碳(ETCO2)。所有患者入室后输注林格氏液5 mL/(kg·h)。充分预吸氧后，静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，芬太尼2 μg/kg和顺苯磺阿曲库铵0.2 mg/kg进行麻醉诱导，诱导成功后气管插管，麻醉机维持呼吸，通过持续吸入2%七氟烷和持续静脉泵注丙泊酚4 mg/(kg·h)维持麻醉。术中患者心率和血压升高大于20%以上，排除ETCO2升高和肌松药药效减退等因素后追加芬太尼0.5 μg/kg。

1.2.2 观察指标 记录两组患者围手术期麻醉时间、手术时间、总补液量和芬太尼用量。通过视觉模拟评分法(VAS)记录两组患者术后1、2、6、12和24 h内不同时间段疼痛程度和恶心程度，其中VAS评分范围为0～10分，0分表示无疼痛或恶心，10分表示想象中最严重的疼痛或恶心程度。记录两组患者术后24 h内呕吐发生率以及止呕药物昂丹司琼和甲氧氯普胺使用情况。

1.3 统计学处理

通过SPSS 21.0对本研究数据进行统计学分析。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期资料

观察组总补液量高于对照组，术中芬太尼用量低于对照组(均P<0.05)，见表2。

2.2 术后24 h内不同时间段疼痛VAS评分

观察组术后1、2、6、12和24 h疼痛VAS评分均低于对照组(均P<0.05)，见表3。

2.3 术后24 h内不同时间段恶心VAS评分

观察组术后1、2、6、12和24 h恶心VAS评分均低于对照组(均P<0.05)，见表4。

2.4 术后24 h内不同时间段呕吐发生率

观察组术后24 h内呕吐总发生率低于对照组(P<0.05)，见表5。

2.5 术后24 h内止呕药物使用情况

观察组术后24 h昂丹司琼和甲氧氯普胺使用率均低于对照组(P<0.05)，见表6。

表2 两组患者围手术期资料比较 (±s，n=98)

表2 两组患者围手术期资料比较 (±s，n=98)

与对照组比较：aP<0.05

images/BZ_94_207_2659_2273_2725.png对照组观察组68.3±17.1 67.9±17.5 41.5±13.2 40.8±12.8 485.36±132.9378.56±15.48 1485.62±256.61a 65.62±10.36a

表3 两组患者术后24 h内不同时间段疼痛VAS评分比较 (±s，n=98)

表3 两组患者术后24 h内不同时间段疼痛VAS评分比较 (±s，n=98)

与对照组比较：aP<0.05

images/BZ_94_207_3017_2273_3084.png对照组观察组98 98 3.16±0.513.85±0.553.52±0.482.94±0.312.57±0.31 2.05±0.44a 2.61±0.16a 2.47±0.38a 1.86±0.25a 1.38±0.25a

表4 两组患者术后24 h内不同时间段恶心VAS评分比较(±s，n=98)

表4 两组患者术后24 h内不同时间段恶心VAS评分比较(±s，n=98)

与对照组比较：aP<0.05

images/BZ_95_207_447_2273_513.png对照组观察组1.68±0.451.25±0.411.31±0.451.02±0.330.52±0.12 0.91±0.33a 0.85±0.36a 0.62±0.31a 0.41±0.23a 0.12±0.05a

表5 两组患者术后不同时间段呕吐发生情况比较

表6 两组患者术后24h内止呕药物使用率比较 例(%)

3 讨论

PONV是腹腔镜术后常见的并发症，腹腔镜术后PONV发生率显著高于常规开腹手术[4-5]。腹腔注入CO2后，腹腔压力逐渐升高，可能引起患者胃反流，促进患者PONV发生[6]。腹腔内CO2被吸收后进入体循环，可引起患者高碳酸血症，内源性儿茶酚胺水平会随着体循环内碳酸浓度增加而升高，从而增加患者PONV发生风险[7]。此外，腹腔镜手术中插入的鼻胃管也会刺激患者消化系统，增加PONV的发生[8]。

目前，相关研究已发现水化疗法可降低患者PONV的发生。Fiddian-Green等[9]在麻醉诱导前进行水化，发现水化对患者术后早期恶心发生率无显著影响，但能显著降低患者术后后期恶心发生率。Ali等[10]术前对观察组患者输注15 mL/kg乳酸林格氏液，对照组患者输注2 mL/kg乳酸林格氏液，同样发现两组患者术后早期PONV发生率比较差异无统计学意义，而术后晚期观察组患者PONV发生率显著低于对照组。Adani等[11]在术前水化的研究中，对观察组患者术前予12 mL/kg林格氏液水化，对照组患者予2 mL/kg林格氏液补液，发现观察组患者术后4 h恶心VAS评分显著低于对照组，说明术前早期水化可以降低PONV发生率。本研究对对照组、观察组患者分别术前1 h予输注2、15 mL/kg林格氏液，结果发现观察组总补液量显著高于对照组，说明观察组患者术前已进行充分的水化。本研究同样发现，观察组患者术后1、2、6、12、24 h恶心VAS评分、24 h内PONV发生率和术后24 h内止呕药物使用率均显著低于对照组，说明术前水化同样可显著降低LC患者PONV的发生，减少LC患者术后止呕药物的使用。

目前水化疗法降低PONV发生的具体机制尚未明确。围手术期胃肠黏膜灌流不足和随之而来的胃肠黏膜缺血可能是PONV发生的原因之一。患者术前由于长时间的禁食往往会出现胃肠黏膜灌流不足甚至胃肠黏膜缺血，该情况要到术中甚至术后才会开始改善，而术前充分的水化可有效改善患者胃肠黏膜灌流不足、减少胃肠黏膜缺血的情况[12]。

阿片类药物和术后疼痛也是PONV的重要影响因素之一。Chaudhary等[13]发现术前水化可显著降低开放性胆囊切除术术后患者疼痛评分和阿片类药物用量。本研究同样发现，术前水化可显著降低LC患者术后1、2、6、12和24 h疼痛VAS评分和术中芬太尼用量，术前水化可能通过降低患者术后疼痛及阿片类药物用量从而降低患者PONV发生。

综上所述，术前水化可显著降低LC患者PONV的发生和术后疼痛程度，减少LC患者术中阿片类药物和术后止呕药物的使用，值得临床推广。