间断水平褥式外翻缝合法在内科胸腔镜术中的应用

温业良，李敏菁 （广东省佛山市第一人民医院呼吸内科，广东佛山 528000）

胸膜疾病为呼吸内科的常见病及多发疾病[1]。内科胸腔镜手术对胸膜疾病诊断敏感性达96%。但传统的内科胸腔镜手术，局部伤口放闭式引流管固定，拔管时予凡士林纱块填塞[2]，易出现纱块脱落、再次交通性气胸的机会大、局部伤口容易感染导致住院时间长、费用大，伤口瘢痕大等缺点。我院在内科胸腔镜术中固定胸管局部外切口行间断水平褥式外翻缝合法[3]治疗不明原因的胸腔积液患者，效果良好，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例和分组

选取2014年12月至2019年2月在我院呼吸内科住院的240例不明原因的胸腔积液患者，均符合以下入选标准和排除标准。入选标准：通过胸部CT确定存在胸腔积液，均为单侧胸腔积液患者。排除标准：不能耐受侧卧位、血流动力学不稳定、低氧血症、出血倾向、肺动脉高压、难治性咳嗽、麻醉药物过敏、全身状况较差的患者，以及双侧胸腔积液者[5]。240例中大量胸腔积液16例，中量胸腔积液186 例，少量胸腔积液38例。16例大量胸腔积液患者术前均行引流治疗，至中量胸腔积液才行手术治疗。在内科胸腔镜术中固定胸管局部外切口行间断水平褥式外翻缝合法治疗160例作为实验组，不使用该方法治疗的80例作为对照组。实验组中男72例，女88例；年龄17～72岁，平均(49.57±17.18)岁；胸水均为渗出液，病理确认恶性肿瘤患者61例(38.1%)，结核性胸膜炎患者81例(50.6%)，感染性胸膜炎患者11例(6.9%)，非特异性炎症3例(1.9%)，不明原因患者4例(2.5%)。对照组中男38例，女42例；年龄19～ 69岁，平均(47.33±15.52)岁；胸水均为渗出液，病理确认恶性肿瘤患者30例(37.5%)，结核性胸膜炎患者42例(52.5%)，感染性胸膜炎患者4例(5.0%)，非特异性炎症2例(2.5%)，不明原因患者2例(2.5%)。两组的性别、年龄、病因的构成差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患者术前均行血常规、凝血功能、血型、心电图、胸部CT、胸水B超定位检查，无手术禁忌证。术前均签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者均由同一组有内科胸腔镜手术经验5年以上的手术医生进行操作。

1.2.1 实验组 内科胸腔镜流程[4]： (1)胸腔镜检查前与患者充分交流，说明胸腔镜检查的目的及重要性，签手术同意书。术前24 h B超定位穿刺点, 或行胸腔穿刺抽水并向胸腔注入过滤空气300～500 mL形成人工气胸。(2)患者予以低中流量经鼻导管吸氧，同时作心电、血压指氧饱和度监测。使用芬太尼0.001～0.002 mg/kg[5]或舒芬太尼注射液0.03～0.06 μg/kg 合并咪达唑仑注射液0.05～0.08 mg/kg[6]镇痛、镇静。(3)患者健侧卧位，患侧向上，上肢上举手至枕后。切开点选择腋前线至腋后线第4～6肋间，常规消毒、铺巾，用2%利多卡因逐层充分浸润麻醉至胸膜，回抽出胸水或气体时证实到胸膜腔。(4)顺肋间切开皮肤约1 cm，用止血钳逐层钝性分离皮下组织、肋间肌至胸，用Trocar插入胸膜腔，缓慢拔出套管针芯，使胸膜腔内缓慢进入气体。(5)插入硬质胸腔镜观察，负压吸引胸水(部分送检)使胸膜充分暴露。胸腔镜直视下通过胸腔镜工作通道向胸膜检查。(6)对胸膜病变位置进行活检。(7)观察术中胸腔内出血量，放置胸腔引流管，接水封瓶引流，胸壁单纯缝合外固定胸管后(图1)，加缝间断水平褥式外翻缝合法，缝线暂不打结，缠绕至胸管上，并外包扎(图2)。(8)拔胸管前，将缠绕的线解下并拉紧(图3)。(9)拔胸管时，剪断胸管固定的单纯缝合线，拉紧水平褥式外翻缝合线，拔除胸管(图4)。(10)缝合线打结(图5)。(11)剪线后(图6)，外固定纱块。(12)定期换药拆线。

1.2.2 对照组 (1)～(6)同实验组。(7)观察术中胸腔内出血量，放置胸腔引流管，接水封瓶引流，胸壁单纯缝合外固定胸管后，直接外纱块包扎(见图1)。(8)拔胸管时，拔除胸管，凡士林纱块填塞伤口，外纱块包扎。(9)定期换药。

1.3 统计学处理

应用SPSS19.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，采用t(t’)检验，计数资料采用(校正)χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

图1 单纯缝合外固定；图2 加缝间断水平褥式外翻缝合法；图3 拔胸管前；图4 拔胸管时；图5 拔完胸管后打结；图6 打结剪线后

2 结果

实验组的术后住院时间短、住院费用少(P<0.01或0.05)，详见表1。对照组术后患者换药时有6例(2.5%)出现交通性气胸，需再行胸腔抽气术或闭式引流术；实验组无1例并发气胸，两组的气胸发生率差异有统计学意义(P<0.01)。两组所有患者均好转出院并术后随访3个月，实验组的瘢痕宽度更小(P<0.01)。两组均无死亡病例。

表1 两组术后住院时间、住院费用及伤口瘢痕宽度的比较(±s)

表1 两组术后住院时间、住院费用及伤口瘢痕宽度的比较(±s)

与对照组比较：a P<0.01，bP<0.05

images/BZ_117_207_777_2273_848.png对照组实验组80 160 4.76±1.309 497.82±1 309.654.73±1.06 3.94±0.99a 9 045.56±1 678.60b 3.24±0.68a

3 讨论

内科胸腔镜是一种侵入性操作，但患者在整个操作过程中均处于清醒状态，不需插管和机械通气，操作简单、费用低、损伤小、耐受性好[7]；而且能直视胸膜[8]，既能直接观察病灶，发现微小病变，又可以在避开大血管的前提下进行多部位的活检、清除坏死组织等操作，已被广泛用于胸膜、胸腔等各种疾病的诊断与治疗[9-10]。

内科胸腔镜常见的并发症有心律失常、血压升高或低氧血症、交通性气胸、纵隔气肿、皮下气肿、出血、复张后肺水肿、胸腔内感染等[11]。既往常规内科胸腔镜手术，局部伤口需放引流管固定，拔管时予凡士林纱块填塞，但存在纱块易脱落、再次交通气胸、局部伤口容易感染等缺点[2]，引致住院时间长、住院费用大、伤口瘢痕大。有文献报道，胸腔镜术后引流管大小对伤口愈合及患者疼痛有影响[8]，但对局部伤口缝合方法是否使病患获益的文献报道极少。间断水平褥式外翻缝合法为外科常用的缝合方法，该法不影响引流通畅，局部可起到压迫止血作用，术后形成的瘢痕较小。本文实验组通过术中胸壁外固定胸管后，加缝间断水平褥式外翻缝合法缝合线，缠绕至胸管上并外包扎；拔胸管时，剪断胸管固定的单纯缝合线，边拔管边拉紧水平褥式外翻缝合法缝合线，打结，外固定纱块包扎。通过如此处理，与对照组相比，实验组的术后住院时间明显短于对照组(P<0.01)。因为住院时间的缩短，实验组的住院费用也明显少于对照组(P<0.05)，显示内科胸腔镜术中局部外切口行间断水平褥式外翻缝合法对患者有明显的经济效益。

本文对照组中有6例出现气胸，原因可能是凡士林纱虽为通透性不高的纱块，但表面为油性，部分患者特别是老年患者，局部引流口收缩能力欠佳，导致易脱落，引发并发症。而实验组无1例出现气胸，气胸发生率明显少于对照组(P<0.01)。另外，实验组由于伤口局部拉紧缝线，伤口对位愈合好，多为线性瘢痕且宽度小；而对照组术后伤口愈合大多为梭形瘢痕，瘢痕宽度比实验组大，显示实验组胸腔镜手术的损伤更小，更易为患者接受。