基于日常生活活动能力评定的骨质疏松性椎体压缩骨折老年患者3年结局随访

纪木强，欧阳敏仪，李伟强，彭仲华 （广东省佛山市中医院三水医院骨二科，广东佛山 528100）

骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)是最常见的骨质疏松性脆性骨折之一[1-2]，以轻微外伤或无外伤诱因下出现的腰背疼痛及活动受限等急性症状为特征[3]。椎体成形术是广泛应用于OVCF的成熟微创手术，有助于快速缓解临床症状[4]。但由于增龄以及相关的且持续进展的骨质疏松症基本病因仍存在，给予椎体成形术治疗后的老年人群OVCF患者其远期结局以及相应治疗与康复方案尚无确切结论。

日常生活活动能力(ADL)是康复医学尤其关注的一项功能，指每天进行的满足个人日常生活所需的必要活动[5]。临床骨科诊疗主要针对疼痛、活动受限的减轻或消除，然而在老年患者人群中，给予椎体成形术后仍持续存在、甚至不断缓慢进展的慢性腰背疼痛或功能逐渐损失往往未得到重视，这是OVCF远期终点结局的重要部分，也是直接影响老年患者远期生存质量的决定因素。本研究拟通过康复医学评定常用的Barthel指数法，调查接受椎体成形术后的老年人群OVCF患者的ADL状态，为老年OVCF治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 病例和分组

收集2012年7月－2015年6月因OVCF在我院骨科住院的老年患者212例，均符合以下纳入标准和排除标准。纳入标准：(1)符合《中国骨质疏松性骨折诊疗指南——骨质疏松性骨折诊断及治疗原则》诊断标准[6]，有骨质疏松性骨折或轻微外伤史，出现腰背疼痛、活动受限，经X线、CT、MRI检查确诊新鲜胸椎或(和)腰椎椎体压缩骨折的患者；(2)年龄在60岁及以上。排除标准：(1)既往曾因OVCF行椎体成形术；(2)存在新发脊髓或马尾神经压迫或(和)损伤临床表现；(3)胸腰椎CT、MRI检查显示椎体压缩骨折块向椎管内移位；(4)病理性椎体骨折；(5)有严重凝血功能障碍；(6)存在严重感染风险，如免疫缺陷、血糖控制不佳等；(7)存在严重心、肺、肝、肾功能障碍；(8)认知功能障碍。在明确患者骨折病情、基础疾病和骨折相关急性并发症的诊断后，向患者及家属告知骨折治疗的方案及必要性，并签署治疗知情同意书，根据患者及家属的治疗意愿采取椎体成形术或保守治疗，并因此分为椎体成形组和保守治疗组两组。212例中完成本研究的相关随访内容且研究资料齐全的病例为137例，椎体成形组68例，保守治疗组69例。按WHO推荐的老年人群研究分层方法，将60～74岁列为年轻老年人，75～89岁列为老年人，90岁及以上列为长寿老年人。椎体成形组中男24例，女44例；年龄60～74岁27例，75～89岁28例，≥90岁13例；单个椎体骨折43例，非单个椎体骨折25例；无再发骨折47例，再发骨折21 例；低身体质量指数(BMI) 34例，非低BMI 34例。保守治疗组中男16例，女53例；年龄60～74岁31例，75～89岁24例，≥90岁14例；单个椎体骨折45例，非单个椎体骨折24例；无再发骨折42例，再发骨折27例；低BMI 39例，非低BMI 30例。两组的性别、年龄、椎体骨折数目、再发骨折情况、BMI等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 椎体成形组 术前将病情详细告知患者及家属，在其对病情及治疗方案充分知情理解的前提下，签订接受经皮椎体成形术的同意书。手术选用局部浸润麻醉，患者俯卧在可透视手术床上，C臂透视定位伤椎双侧椎弓根，在计划穿刺椎体的椎弓根体表投影部位向外侧约0.5 cm处设定穿刺进针点。术区以聚维酮碘溶液消毒，按要求铺无菌巾。以0.5%利多卡因氯化钠溶液沿进针穿刺点至关节突部逐层浸润麻醉。椎体穿刺针套件沿计划穿刺点向椎体内穿刺。穿刺过程中间断C臂透视监控穿刺针方向，以椎体侧位透视见穿刺针尖到达目标椎体中后1/3部位为目标深度。按骨水泥说明书标准要求准备好骨水泥后，静脉推注10 mg地塞米松磷酸钠注射液以预防骨水泥过敏，随即拔出穿刺针套件针芯，沿穿刺套管通道缓缓向椎体内推注骨水泥，推注过程应间断配合C臂透视监控，以骨水泥在椎体内弥散良好无渗漏为目标，后插入穿刺针芯后缓慢拔出导针，针孔无菌包扎。

1.2.2 保守治疗组 急性症状期嘱咐患者卧床休息，骨折对应体表部位垫薄枕，定期协助翻身。给予非甾体镇痛药物或阿片类镇痛药物(如塞来昔布胶囊或盐酸曲马多缓释片等)口服以缓解疼痛症状。配合腰背部疼痛部位给予外用止痛药物。若经以上治疗患者疼痛仍无法缓解，可给予皮下注射鲑鱼降钙素针。待患者急性疼痛、活动受限等症状消失后，循序渐进地进行腰背肌锻炼。

1.2.3 观察指标 采用Barthel指数评定法评定患者的ADL，分别在出院时、出院后1 a、出院后3 a评定视觉模拟评分(VAS)及Barthel指数。随访的方式采用门诊或病房面对面访谈形式，参与评定的人员为不参与本研究的专职康复治疗师。

1.3 统计学处理

采用SPSS19.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

随访时间3.0～5.5 a，平均3.3 a。在出院时点，3个年龄分层都可观察到椎体成形组比保守治疗组获得更高的Barthel评分(P<0.01或0.05)。但在出院后3 a时点，在年轻老年人和长寿老年人分层人群，无论是椎体成形术还是保守治疗，患者的Barthel指数差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

在年轻老年人和老年人人群中，无论在入院时患者是单个椎体骨折还是非单个椎体骨折，也无论在随访周期内是否新发椎体骨折，出院第3年的Barthel指数差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表2、3。但与非低BMI患者比较，低BMI患者的Barthel指数更低(P<0.01)，详见表4。

表1 骨质疏松性椎体压缩骨折不同治疗方式Barthel指数的比较(±s)

表1 骨质疏松性椎体压缩骨折不同治疗方式Barthel指数的比较(±s)

images/BZ_85_207_445_2273_578.png 60～74岁出院时出院后1 a出院后3 a 75～89岁出院时出院后1 a出院后3 a≥90岁出院时出院后1 a出院后3 a 27 25 25 92.59±6.70 91.80±5.75 86.00±9.68 31 27 24 85.97±8.50 88.15±7.86 83.33±9.74 3.259 1.899 0.962<0.01>0.05>0.05 28 26 21 88.04±9.06 88.27±8.36 76.43±6.91 24 20 20 80.00±6.42 74.75±8.80 72.00±6.15 3.633 5.315 2.164 0.01<0.01<0.05 1314 8 8 81.54±6.57 80.63±5.63 64.38±12.93 9 7 73.57±10.45 61.67±10.30 57.86±9.94 2.348 4.615 1.081<0.05<0.01>0.05

表2 不同数目椎体压缩骨折年轻老年人和老年人患者出院第3年Barthel指数的比较

表3 是否新发新椎体骨折年轻老年人和老年人患者出院第3年Barthel指数的比较

表4 不同BMI年轻老年人和老年人患者出院第3年Barthel指数的比较

3 讨论

OVCF的临床研究多采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评价临床疗效[7-8]。但该指数不适宜应用于老年人群，原因如下：(1)老年人群存在非疾病原因的性生活项目失分，而且与青中年人群比较，老年人群的社会活动必然减少，也导致该项目的失分；(2)ODI涉及的日常活动自理能力内容不明确；(3)该评定方法的许多关键项目未能具体量化；(4)ODI所关注的内容不是老年人群受关注的内容。

AD是指每天必要进行的满足个人日常生活所需的活动能力[5,9]。Barthel指数被认为是研究ADL的最佳方法之一，自1965年始至今在国内外被广泛应用于各种功能障碍疾病的研究，包括脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、认知功能障碍疾病等多项老年人群常见疾病[10]。Barthel指数内容主要包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等10项内容[11-12]，因所涉内容充分反映了患者的ADL状态，被认为是研究非致死性老年人群疾病的良好中间临床结局[13]。

在调查内容上，Barthel指数与ODI有大部分相似，但Barthel指数涉及的调查项目比ODI更为具体。针对OVCF人群，采用Barthel 指数评价其ADL，能更直接的评估老年人在遭受OVCF后生活自理能力的损害程度，也是家庭或社区为此将承担的护理需求。另一方面，对接受椎体成形术治疗的OVCF病例进行ADL评估，能更贴切的评估术后患者是否恢复了足够的生活自理能力，这实际上是对死亡或翻修手术等硬指标的侧面反映。

临床实践中，骨科医师主要关注于能否尽快改善脆性骨折患者的疼痛及活动受限等急性症状，临床治疗后患者仍存在的临床症状及活动功能缺失情况往往得不到重视。初次OVCF及治疗方案对老年人群患者ADL的远期影响如何，国内外尚鲜见相关报道。本文发现在年轻老年人、老年人、长寿老年人3个不同人群里，相对于保守治疗，椎体成形术均有助于患者在出院时获得更好的Barthel指数，即椎体成形术可明显改善老年患者的早期ADL能力，原因是椎体成形术有助于缓解腰背疼痛及活动受限。然而在出院第3年，椎体成形组和保守治疗组中的年轻老人、长寿老年人Barthel指数差异无统计学意义(P>0.05)，说明无论是否接受椎体成形术，在椎体骨折后的第3年，患者的ADL功能相似。且在随访周期内无论是否新发椎体骨折，均不影响第3年的Barthel指数。这可能与持续存在、缓慢进展的骨质疏松症有关，在骨折治疗方面，初次OVCF经手术或保守治疗已愈合，第3年的ADL功能障碍与骨折病情关系不密切。可以认为，椎体成形术改善了老年人群OVCF相关的ADL障碍，但持续存在的骨质疏松症以及增龄、其他基础疾病可能造成了椎体成形术术后远期的ADL功能丢失。

本文还发现，在年轻老年人和老年人人群，非低BMI的OVCF患者在随访第3年的Barthel指数高于低BMI者。BMI与机体的营养状况直接有关，低BMI人群的骨密度相对较低[14]，BMI与肌肉减少症密切相关[15]。OVCF患者的远期ADL功能丢失可能是增龄、营养不良、骨质疏松症、肌肉减少症等多因素共同作用下的临床结局。在骨质疏松症患者基数巨大的人口老龄化社会里，推进椎体成形术治疗OVCF可能无法获得明显的远期个人、家庭、社会受益，需从营养支持、抗骨质疏松、功能康复等多途径干预，才可能有助于老年骨质疏松症患者长期ADL功能的恢复。

总之，本研究基于老年人群的OVCF患者，采用Barthel指数法，初步发现椎体成形术有助于该群体患者获得早期较好的ADL功能恢复。本研究存在的最大不足在于在老年人群OVCF患者中研究ADL功能，未能排除其他增龄相关的疾病影响，这受限于老年人群的固有特殊性。而如何在老年人群开展类似研究，至今亦尚无理想方案，未来仍需更为合理、完善的老年人群特殊研究方案对本文结论进行进一步验证。