分级护理在环状软骨上喉部分切除术后吞咽障碍患者中的应用

孙振，查慧芳，张亚萍，王俊国，高下

(南京大学医学院附属鼓楼医院 耳鼻咽喉头颈外科，江苏 南京 210008)

环状软骨上喉部分切除术(supracrieoid partial laryngectomy,SCPL)是目前治疗声门型和声门上型喉癌的最常用术式[1-3]，其5年生存率可达75%～95%[4]，但因手术破坏了喉体的局部解剖结构，患者术后会有不同程度的吞咽障碍，误吸率高达32%～89%[5-6]，严重影响患者术后康复和生活质量，并可能导致吸入性肺炎等严重并发症，延长住院时间，增加住院费用，严重时对生命造成威胁。因此，准确评估SCPL术后患者的吞咽功能，对SCPL术后患者进行个性化、系统化的康复训练和进食指导，对于促进患者吞咽功能恢复具有重要的临床意义。目前，国内关于SCPL术后患者吞咽功能康复训练的研究较少，缺少能够全面记录SCPL术后患者吞咽功能评估及训练的工具。本研究旨在通过对SCPL术后患者实施分级护理，连续性动态观察病情和调整康复训练方法与进食方案，以促进SCPL术后患者吞咽功能的恢复，从而减少误咽发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年1月至2019年1月，采取便利抽样法选取在南京某三级甲等医院耳鼻咽喉头颈外科行SCPL的90例喉癌患者为研究对象。纳入标准：(1)首发病例，病理诊断确诊为鳞状细胞癌，手术方式为SCPL；(2)年龄≤65岁，病程<3个月，首次发生吞咽障碍，才藤氏吞咽障碍7级评估[7]≤6级；(3)入院时无肺部感染及精神疾病；(4)无贫血(血红蛋白>90 g/L)，无中～重度营养不良[白蛋白>25 g/L、身体质量指数(body mass index，BMI)>17、营养风险筛查2002评分<3分]；(5)术前无吞咽功能障碍；(6)知情同意。排除标准：(1)术前行放、化疗患者；(2)术前存在神经肌肉功能异常或结构异常，可能影响术后吞咽功能恢复的患者；(3)术后出现严重并发症，如伤口严重感染、严重吸入性肺炎患者；(4)依从性差，难以配合完成研究者。按随机数字表法将90例患者分为观察组和对照组各45例，两组患者的年龄、性别、文化程度、临床分期等一般资料经比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，具体情况见表1。所有患者对本研究均知情同意，并报院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般情况的比较

1.2 方法 所有干预均从患者入组开始，至其胃管拔除出院截止，一般持续2～3周，两组患者的康复训练均由责任护士在病区的训练室一对一单独指导。

1.2.1 观察组 观察组利用分级护理监测单对患者进行分级护理，首先应用才藤式吞咽障碍7级评估法[7]评估患者的吞咽功能，根据评估等级给予不同的康复训练计划和进食计划。

1.2.1.1 分级护理方案 成立分级护理小组，护士长担任组长，组员为咽喉科主治及以上医师、主管及以上护师、1名营养师、1名康复师。通过文献研究和课题小组讨论制订SCPL术后患者分级护理方案。

1.2.1.1.1 分级护理监测单的设计 根据SCPL术后患者吞咽评估和康复训练要求，自行设计分级护理监测单(见图1)。监测单包括患者一般资料和监测项目，其中患者一般资料包含床号、姓名、手术天数等；监测项目包含吞咽功能等级、吞咽功能训练、经口进食和留置胃管等4部分。责任护士每天评估患者吞咽功能等级并记录。

1.2.1.1.2 吞咽功能评估 采用才藤式吞咽障碍7级评估法[7]将患者的吞咽功能分为7级：1级，唾液误咽，不能试行直接训练；2级，食物误咽，需间接训练加直接训练；3级，水的误咽，可进行直接咽下训练；4级，机会误咽，需要积极进行咽下训练；5级，口腔问题，是吞咽训练的适应证；6级，摄食下咽有轻度困难，不一定要进行咽下训练；7级，正常吞咽。

1.2.1.1.3 吞咽功能训练计划 康复训练遵循吞咽肌群锻炼-加强呼吸道保护-强化声门闭合的递进原则。训练项目从易到难依次为：(1)舌操训练：可起到增强吞咽辅助肌群的作用。指导患者伸舌、卷舌、咬舌、弹舌、顶腮运动，强化术后舌头的运动能力；8拍为一套动作，每项运动循环做4次[8]。(2)口腔感觉刺激训练：增强咽部吞咽运动启动的敏感性，强化吞咽反射。用棉签沾少许冷柠檬汁触碰口腔内部敏感部位，提高患者对知觉的敏感度[9]。(3)咽冷刺激和空咽训练：锻炼患者吞咽肌群。用冰冻后的压舌板刺激患者软腭、舌根、后壁，同时嘱患者做吞咽动作；每个部位停留5 s，每次循环做10次[10-11]。(4)门德尔松运动：起到保护作用，产生E波，推动食团进入食道，减少食团残留量和误吸发生。指导患者舌头顶住硬腭、屏住呼吸、喉部上抬，保持3 s，训练3 min/次[12]。(5)屏气发声训练：可强化声门闭合。患者坐在椅子上，双手撑住椅子面，做推压、屏气运动，同时发出“a”音，5 min/次[13]。吞咽功能训练3次/d，分早、中、晚3个时间段完成，避开进食前后30 min。

1.2.1.1.4 进食计划 饮食种类分为布丁状、蛋羹状、糖浆状和水。布丁状的饮食包括肉丸、馒头、面包、香蕉，蛋羹状的饮食包括稠肉粥、蒸蛋羹、老酸奶，糖浆类饮食包括米汤、藕粉、牛奶、蔬菜汁。根据患者吞咽功能评估情况，进食遵循“布丁状-蛋羹状-糖浆状-水”逐步过渡方案。

图1 分级护理监测单

1.2.1.2 分级护理实施流程 从术后第5天[14]起，每天应用才藤式吞咽障碍7级评估法评估患者的吞咽功能，根据吞咽功能等级给予不同的康复训练和进食指导。在训练过程中分级护理监测单24 h更换1次，各班护士交接时，作为常规床边交接内容；总责护士督促检查监测单完成情况，并汇总需要解决的问题提交护士长；护士长通过微信群、早会与主任医师、康复师、营养师进行沟通交流，做到及时解决问题，持续改进[15]，见图2。具体实施方案如下：(1)1～2级患者 吞咽功能训练：仅给予简单的锻炼吞咽肌群和强化吞咽反射的功能锻炼(①舌操训练、②口腔感觉刺激训练、③咽冷刺激和空咽训练)；进食指导：吞咽障碍较重不进行进食训练；管理与记录：通过“317护”平台(临床通用的健康宣教平台)推送吞咽训练视频，督促患者根据自身的耐受情况从易到难逐项进行训练。使用分级护理监测单，在能够完成的吞咽功能训练项目栏打“√”。并且每天记录管饲液名称、量和热量。(2)3～4级患者 吞咽功能训练：在上述①②③基础上，叠加④门德尔松运动，增强呼吸道保护，训练遵循从易到难依次叠加的方式；进食指导：当患者可以完成门德尔松运动时开始进行进食训练，经口进食训练于常规鼻饲时间30 min前进行，食物从布丁状开始；管理与记录：护士观察并记录进食情况(进食的时间、食物种类、质量、热量)和异常情况(刺激性呛咳、显性误吸、发热体征等)，并记录当天管饲液名称、量和热量。遇到问题立即停止进食训练，并与管床医生、康复师、营养师沟通，及时解决，并在护理记录栏里记录，以提醒下一班护士注意。(3)5～6级患者 吞咽功能训练：在上述①②③④基础上，叠加⑤屏气发声训练，以强化声门闭合；进食指导：当患者可以完成屏气发声训练时，进食训练开始改为蛋羹状食物，并逐步过渡到糖浆状食物；管理与记录：同3～4级患者。(4)7级患者 当才藤式吞咽障碍7级评估法评估为7级时，经口进水无呛咳，可进行拔管，记录拔管时间。

图2 基于才藤式7级评估法的分级护理流程

1.2.2 对照组 对照组给予喉癌术后常规康复训练和进食指导。应用才藤式吞咽障碍7级评估法对患者进行吞咽功能评估，于术后1周左右开始指导患者进行舌操训练和空咽训练，练习2 d后指导患者开始试进食少量固体软食，鼓励患者克服吞咽恐惧感，加强练习;通过呛咳情况和适应情况来评估患者吞咽功能，逐渐调整饮食种类到半流质，最终过渡到流质；询问患者经口进食无呛咳后拔除胃管，并进行常规护理记录。

1.3 评价指标 由责任护士每天对各项评价指标进行评价并记录：(1)刺激性呛咳的发生情况：以发生例数计算。(2)误咽的发生情况：以发生例数计算，每日记录在监测单中。显性误咽表现为在进食后出现唇色、面色发绀或食物自气管套管口喷出；隐形误咽表现为患者明显咳嗽无力、有哮喘样发作体征，怀疑有隐形误咽者，可行X线吞咽检查(vidio fluoroscopic swallowing study，VFSS)或纤维内镜吞咽检查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，FESS)，以便确诊。(3)胃管留置时间。(4)胃管拔除后再插管例数。

2 结果

2.1 两组患者刺激性呛咳、误咽发生情况的比较 结果显示，观察组患者刺激性呛咳及误咽的发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，具体见表2。

表2 两组患者刺激性呛咳、误咽发生情况的比较[n(%)]

2.2 两组患者胃管留置时间及再插管情况的比较 结果显示，观察组患者胃管留置时间短于对照组，再插管率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表3。

表3 两组患者胃管留置时间及再插管情况的比较

3 讨论

3.1 分级护理的实施可有效促进SCPL术后患者吞咽功能的恢复 本次研究结果显示，对SCLP术后吞咽功能障碍患者实施分级护理方案减少了刺激性呛咳、误咽等的发生，改善了患者吞咽功能。本次研究结果与杨华等[4]、张焱等[15]的研究结果一致，说明术后早期吞咽功能训练和进食训练有助于改善SCPL术后患者的吞咽功能，促进患者术后快速康复。另外，本研究采用才藤式7级评价法每天对SCPL术后患者进行吞咽功能评价，可以动态反映患者吞咽功能的变化情况，并及时对患者的康复训练和进食指导进行调整，使得训练更具针对性，实现了对患者的个体化、精细化的管理，有效缩短了胃管留置时间。因此，对SCPL术后患者实施动态评价，针对评价结果给予个体化的分级护理能有效减少呛咳、误咽等并发症，明显缩短胃管留置时间，降低再插管率。

3.2 分级护理监测单有利于规范SCPL术后吞咽障碍患者的分级护理 统一规范的研究工具是实施分级护理方案的关键。高岩等[16]设计了脑卒中吞咽障碍患者早期分级管理监测单，并用于脑卒中后吞咽障碍患者早期进食的安全管理，效果良好。目前，国内尚未发现针对SCPL术后吞咽障碍患者功能训练的管理工具，本研究借鉴高岩等[16]的设计，结合SCPL术后吞咽障碍患者吞咽功能评估情况，以及患者对于康复训练和进食指导的个性化需求，设计了针对SCPL术后患者的分级护理监测单，护士能够在其基础上对患者进行吞咽功能情况的评价，并根据评价等级结果针对性的进行康复训练和进食指导，保证了护理工作的一致性和规范性，有利于促进患者术后吞咽功能的早日恢复，提高患者生活质量。

综上所述，分级护理的应用，能够减少喉癌术后患者呛咳、误咽等并发症的发生，缩短胃管留置时间，有利于提高患者及家属对疾病康复的信心，值得临床推广应用。