上海市三级甲等医院护士离职原因的质性研究

李晓愚，包玲，章雅青，3

(1.上海交通大学 护理学院，上海 200025；2.上海交通大学医学院 教学辅助中心，上海 200025；3.上海交通大学医学院 学报编辑部)

目前，国内护士的离职率较高[1]。上海作为国际化大都市，其医疗水平较为发达，每天都有大量的来自全国各地的患者前往就诊，护士有较大的工作压力，易产生工作倦怠，离职意愿增强[2]。现有对上海护士离职原因的质性研究中，受访者主要来自儿科和中医医院[3-4]，研究结果具有一定局限性。因此，本研究对上海市10所三级甲等医院的离职护士进行访谈，旨在了解其离开护理行业的真实原因，以期为护理管理者采取有效措施稳定护理队伍提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法，选择上海市10所三级甲等医院的13名离职护士为研究对象，其中男1例、女12例，年龄23～40岁，平均(28.28±3.56)岁；离职时间为2017年8月至2019年3月，其他一般资料见表1。纳入标准：(1)近两年主动提出离职的护士(不包括退休、离休和解雇)；(2)再就业时选择非临床护理工作；(3)自愿参与本研究。选取研究对象时，根据访谈的需求，注意选择不同年龄、工作年限、学历、职称、婚姻状况的离职护士，以充分体现差异的最大化，从而最大程度地获取所需要的信息。样本量的确定以资料出现重复、信息饱和，且资料分析时不再有新的主题出现为止。本研究已通过学校伦理委员会审查。

表1 离职护士的一般资料(N=13)

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 采用半结构式、个体深入访谈的形式收集资料。访谈前与受访者进行沟通，研究者先自我介绍，同时向受访者介绍研究目的及方法，说明本研究严格遵循保密原则，访谈结果完全匿名，以取得受访者的信任和配合，并让其签署知情同意书。研究采用面对面或电话访谈，访谈时间及地点以受访者方便为原则，保证访谈环境安静、舒适、不受打扰。整个访谈全程同步录音，每次访谈时长约30～60 min，访谈过程认真倾听，如实记录，并详细记录受访者的感情变化。研究者不随意打断受访者的话，尽量鼓励受访者用自己的语言发表看法，避免诱导。访谈主要围绕以下问题展开：(1)您怎么看待护理工作？(2)您从何时有离职的想法及原因? (3)是什么原因使您确定要离开?(4)离职时最让您感到矛盾或不舍的是什么呢？(5)当时医院有哪些改变会使您留下来？(6)请您为医院领导或护理管理者提一些有关如何稳定护理队伍的建议。

1.2.2 资料分析方法 访谈结束48 h内将录音资料转化为文字。资料分析借助NVivo 8.0软件，采用Colaizzi的现象学7步分析法进行分析[5]：(1)仔细阅读所有访谈记录；(2)析取有重要意义的陈述；(3)对反复出现的有意义的观点进行编码；(4)将编码后的观点汇集；(5)写出详细、无遗漏的描述；(6)辨别出相似的观点，升华出主题概念；(7)返回受访者处求证。研究者对资料分析的结果进行归纳和总结，并穿插自己的观点，最终得到本次研究的主题。

2 结果

2.1 管理机制不够完善

2.1.1 岗位设置与职责分配有待优化 为了更高效地给患者提供全面的服务，有3名受访者认为在岗位设置上还存在可以进一步优化的地方。N5：“(医院)工作量非常大，我院没有静配中心(静脉用药调配中心)，所有药要你自己配，整个夜班我要抢救人，还要冲配很多药物。”照护工作具有特殊性，临床工作中难免存在工作职责划分不清晰的情况，但这会造成护士对工作的不满。N8：“我负责层流室，(层流室)外面如果忙的话，我要出来帮忙，就感觉我又多了一份职责一样。”

2.1.2 付出与回报不平衡 有5名受访者认为薪酬待遇较低，付出与回报存在不平衡。N12：“一直在拼命地工作，然后收入又不是那么高，也没有获得领导很大的肯定，你会觉得就特别没有意思……(医院)应该给护士更多的福利待遇，不一定从钱上，有时候可以给一些假期。”另一方面，在绩效考核时，存在没有严格按照实际工作量进行薪酬分配、赏罚不公平、新护士轮转期奖金较少等情况。N5：“就是(赏罚)不分明，罚她(护士长)，看她心情好吗？她也不是说(每个人都会罚)，有些人她可能就不罚了。”N12：“轮转的时候奖金少得可怜，比进科室(结束轮转后科室相对固定)的钱要少很多……为什么已经过了试用期，还不能给我一个全额的奖金？”虽然科研在临床工作中占据越来越重要的地位，但若将科研成果纳入强制要求，与绩效奖金挂钩，也会无形中增加护士的工作压力。N8：“1年至少要出1篇文章……如果你没发表的话，是要扣系数奖金的。”

2.1.3 排班模式有待完善 有6名受访者认为排班存在班次时长过长、轮班制度不合理、调休难、假期不能积休等情况。N2：“节假日那天不能让我们休息的话，你(护士长)可以把哪天作为休息还给我们，并不应该只是补一点钱就算了。”

2.2 工作环境不够理想

2.2.1 护患关系较紧张 护士与患者应是相辅相成的关系，共同促进患者身心健康与护士自身发展[6]。但当前护患矛盾时有发生，护士在护患沟通中存在较大压力，对身心产生不良影响。N3：“比如说晚上有患者去世了，然后家属第2天喝醉了就跑过来大闹……被他一吓的话，你就会(有)马上抽筋的那种感觉。”

2.2.2 护护关系较复杂 护士的性格及工作习惯存在不同，若科室氛围缺乏包容及关爱，不能互相理解与沟通，会导致护士间的不和谐现象。N8：“她(某高年资护士)和科室另外一个小姑娘关系比较好，想帮那个小姑娘，看谁冒尖出来了，她总要想办法打压一下。”此外，本研究中的新护士认为自己承担了职责范围外的工作，如N9认为护理工作应是“积累经验和互相监督的一个过程”，但现实是“小护士在外面拼命的不知道在干什么，你老的(高年资护士)全部窝在电脑前面去搞你的科研，你都不出来一下的”，这种现象引起了新护士对高年资护士的不满。

2.2.3 职业暴露风险较大 照护工作环境具有特殊性，当护士暴露于有害因素时，会造成对自身健康状况的担忧。N6：“我有点受不了医院，觉得细菌有点多。”N9：“我去做个操作，会反复地看自己手上有没有被针扎到，唉呦反正就是怕死了。”

2.3 职业认同感较低 护士承担着保卫人类健康的重担，是一种高尚的职业，然而有时却得不到应有的尊重。这种不尊重有时候不仅来自家人朋友，甚至还来自医院医生及管理层。N6：“我有个同学，谈起护士，她就说’哎呀，护士懂什么’。”N11：“当我真正地做了总护士长之后……会觉得护士很多时候是没有发言权的，包括护理部也是没有话语权，然后也是不受尊重的。”

2.4 难以适应护理工作性质

2.4.1 高负荷工作对身心产生不良影响 人们日益增长的健康需求与短缺的护理资源间存在矛盾，使得护理工作具有较强的工作负荷与高危性，对护士的身心产生不良影响。N11：“很多的问题你都要去处理，你要八面玲珑……这种慢性的压力会使你的心跳变得很快。”护士需要翻班，有10名受访者在不同程度上表示昼夜颠倒的生活对身心健康造成一定程度的影响。N7：“上夜班整个人抵抗力难免会下降……熬一个夜睡几天都是补不回来的。”特别是在与其他工作相比时，内心会产生不平衡感。N12：“上夜班就是比较辛苦，每次到晚上的时候，尤其是别人都在休息的时候，然后你还要出去，这个时候你会有很大的心理落差。然后夜班忙的时候就是从头忙到尾。”

2.4.2 工作与家庭冲突 有4名受访者认为工作的高负荷与工作时间的不确定性易引起工作与家庭冲突，主要发生在需要照顾小孩或与家人在异地的护士中。N4：“后面结婚生孩子了，要照顾家庭了，会成为一个离职的主要的原因。”N1：“我家在浙江，工作3年过年都没有能回家，感觉挺亏欠家里。”

2.5 不契合的职业发展规划

2.5.1 自我价值与工作要求冲突 有4名受访者认为工作内容机械重复，难以实现自我价值，这种想法在本科及以上高学历的护士中出现较多。N5：“我不是说不愿意做换盐水这种机械(的事情)，可是一个中专生也可以做，让我本科生干什么呢。”男护士也会受到传统观念的影响，认为“我们男的做护士做一辈子吗？毕竟不是长久之计。”

2.5.2 个人职业需求与组织规划冲突 护士个人职业需求与组织规划间的冲突主要体现在科室分配与科研要求中。N13：“神经内科没有名额了，我在内科里面就轮到了心内科……从各方面来说自己都特别讨厌心内科，所以我还是离职了。”N10：“领导都重视科研，但我就是不喜欢。”此外，医院缺少支持性资源支撑护士的职业发展，如浓厚的科研与创新氛围、高质量的培训学习机会等。N4：“有些护理操作流程我觉得护士是有能力改善的，但医院总体上创新氛围不是很浓。”N6:“这些事情(科研)，护士长不会让新职工插手，感觉大家整体的科研氛围根本就不强，这方面很难找得到谈得来的人。”

2.5.3 获取外部的工作机会 有4名受访者在离职前仍处于“观望”的状态，当有合适的医疗系统外就职岗位出现时，就会决定离职。N1：“前期其实也没有说定一定要辞职，只是一直有这样一个念头，那么刚好有这样一个机会就辞职了。”

3 讨论

3.1 重视职业规划，引导护士职业健康发展 对职业发展前景的不满和工作无价值感是护士离职的重要原因[7]。自2011年护理学成为一级学科以来，我国护理本科生及研究生的教育规模逐渐扩大，临床的高学历护士也有着较高的职业发展需求，这提示管理者要重视护士的职业发展，应针对不同阶段护士的职业发展特点，帮助其做好心理调适，提高对临床工作的适应能力[8]，引导职业的健康发展。重视护士个人发展与医院发展的结合，引导护士向专科护理、护理教育和护理管理等多元化方向发展，同时要着重处理好护士临床工作与科研的关系。在此过程中，医院可以通过提供支持性资源与平台来支持护士的发展需求，如创造浓厚的科研与创新氛围，举办职业规划宣讲会，通过“导师制”帮扶作用激励护士发展[9]，借助慕课等“互联网+”教学模式提供高质量的、新颖的继续学习资源[10]，增加外出交流机会等。

3.2 优化岗位设置与绩效管理，全面提升护士福利待遇 优化岗位设置对提升护士工作满意度及患者就医满意度有重要意义[11]。在护士短缺的背景下，岗位管理要致力于优化工作流程，提高护理人力资源利用率，注重护理人才的分层使用，明确岗位职责，并建立完善的分配制度。首先，以岗位管理为切入点，管理者应进一步健全科学的绩效管理，绩效考核要综合考虑实际工作量、工作岗位、护理质量、患者满意度等多方面内容，正确处理好科研与绩效激励的关系。在绩效管理中，更要保证组织内部公平，实现真正的多劳多得、优劳优酬。其次，管理者应重视新护士在科室轮转期间的薪酬待遇问题，这对提升新护士的留职意愿有重要意义。本研究中有护士认为，护理工作的付出与回报存在较大的不平衡，护理工作的薪酬待遇仍有提升空间。这提示各级管理者要积极响应国家号召“切实改善医护人员薪酬待遇”，以调动医护人员积极性[12]。同时，薪酬待遇不仅仅指工资、奖金等物质酬劳，部分护士更加看重薪酬待遇中的休假情况。这提示管理者要重视保障护士的休息、休假时间，确保其能按照国家规定享受节假日福利。

3.3 实施柔性管理，增加护士工作自主性 柔性管理注重“以人为本”，是一种更加人性化、科学化的管理方式，对缓解护士工作倦怠、增加职业承诺、稳定护理队伍有重要意义[13]。护士长可以运用柔性管理中的授权方法，积极听取护士的意见，让护士有机会参与到组织的管理与各项事务中，以增加护士工作自主性。本研究发现，护士在工作与休息时间上的自主性较差，甚至会影响工作与家庭间的平衡；同时，随着全面二孩政策的实施，二孩的生育和抚养成为护士群体平衡工作与家庭的新挑战。因此，管理者在管理中要体现对护士的关爱，如实施弹性排班等措施，在对护理人员进行合理的资源配置及优化组合的同时兼顾护士的合理需求，以便护士更好地投入到护理工作中去[14]。

3.4 营造和谐的科室氛围，改善护士工作环境 良好的科室氛围能促使护士感受工作带来的幸福感，激发护士的工作积极性，从而使其全身心投入到护理工作中去[15]。建议医院及科室应重视组织文化的构建与宣传，设立多种沟通渠道，如积极举办各种团体活动，增加医护人员的交流与沟通。在日常工作中，可通过建立“互帮互助小组”，以结对的形式促进不同层次护士的共同成长与发展，形成友善互助的科室氛围。护士长作为团队的核心，要起到表率作用，做好监督与管理工作，对于组织中不友善的言语与行为，做到及时的制止与干预，避免小团体的形成，帮助护士处理好竞争和合作的关系。

3.5 打破传统观念，提高护士社会地位 若社会和医院缺乏足够的尊重与重视，会影响护士的职业认同感，同时导致离职现象增加[16]。护理管理者可以结合“国际护士节”等重要节日，积极从多渠道，建立、宣传与维护护士的光辉形象，弘扬崇高职业精神，致力改变大众对护士的不准确认知[17]。在医院管理中，管理者要改善“重医轻护”的思想，注重提升护士的地位及待遇，并落实到实处。最重要的是，护士社会地位的提高主要取决于护士自身建设，护士应重视继续教育与终生学习，努力提高自身素质与专业技能水平[18]。同时要抓住“互联网+护理”、“护士多点执业”等发展契机迎合患者医疗需求，实施优质护理与延续性护理，凭借专业实力让患者及家属改观，从而提升护士形象。