基于PDCA方法的病案管理质量提升研究

沈怡

摘  要：住院病案的及时回收归档是病案管理工作中非常关键的一环，因此医院必须加强病案管理质量，提高病案归档率。本文以某医院PDCA方法实施前后病案归档率数据作为数据源，探讨了病案归档率低的原因和PDCA方法实施后的改进效果。结果表明，PDCA 循环的管理方法可以用于解决病案管理问题，优化内部工作流程，提高整体工作效率，对病案归档率的持续提高有明显改善作用。

关键词：PDCA方法  病案管理  质量提升  归档率

中图分类号：R197.323                       文献标识码：A                    文章编号：1674-098X（2020）11（c）-0118-03

Research on the Quality Improvement of Medical Record Management Based on PDCA Method

SHEN Yi

（Shanghai General Hospital， Hongkou， Shanghai， 200080 China）

Abstract： Timely recovery and filing of inpatient medical records is a key link in medical record management. Therefore， the hospital must strengthen the quality of medical record management and improve the filing rate of medical records. Based on the data of the filing rate of medical records before and after the implementation of PDCA method in a hospital as the data source， this paper discusses the reasons for the filing rate of medical records and the improvement effect after the implementation of PDCA method. The results show that PDCA cycle management method can be used to solve the problem of medical record management， optimize the internal workflow， improve the overall work efficiency， and significantly improve the continuous improvement of medical record filing rate.

Key Words： PDCA method; Medical record management; Quality improvement; Filing rate

病案對于医院来说是重要的医学宝库，对于患者来说是医保报销的重要凭证，病案在处理医患纠纷中是必不可少的文书证据。三级医院等级评审实施细则对病案的归档率有明确的要求，病案归档率的高低直接影响医院等级评审。根据国家卫生健康委办公厅关于印发国家三级公立医院绩效考核操作手册（2019 版）的通知需要把病案首页上传到国家医院质量监测系统（HQMS）提取医疗质量指标相关指标数据，作为评价医院医疗质量水平的重要依据。住院病案的及时回收归档是病案管理工作中非常关键的一环，因此医院必须加强病案管理质量，提高病案归档率。全面质量管理方法PDCA循环被广泛应用于各项管理工作中，适用于一切循序渐进的管理工作。某医院以PDCA循环法作为理论依据，分析影响病案归档的原因，总结提高病案归档率的措施，并不断用于提高病案归档率的管理实践中。

1  研究数据

某医院自 2018 年下半年逐步开发并使用病案示踪系统，并于 2019 年 3 月开始将PDCA 循环理论用于解决病案归档率问题。归纳该院 PDCA 循环管理的方法，并调取该医院 2018 年11 月 1 日至 2019 年 8 月 31 日的出院患者病案归档信息，回顾统计各月病案归档率情况，分析病案迟归原因并绘制鱼骨图，如图1。

2  PDCA循环管理方法

2.1 计划阶段（Plan）

病历归还较晚的现象较为严重，影响病历的日常工作，不能满足三级医院等级审查和公立三级医院绩效评估的需要。因此，迫切需要使用PDCA周期管理方法来提高病历的归档率。住院病历存档率低的原因主要集中在4个方面：缺乏病历存档管理系统，缺乏病历人员问责制，实施病历存档过程病历和不完善的病历管理信息系统。针对以上原因，有关病历工作部门共同制定了行动计划和目标，采取了建立病历档案管理系统、完善电子病历管理系统、加强管理、后期处罚和督促执行等措施，逐步提高病历归档率。目标是第三和第七天住院病历存档率达到三级综合医院审查标准B级：住院病历在3个工作日内返还病历科≥90%，并在≥90%的7个工作日内返回病历部门。

2.2 实施措施（Do）

（1）医院成立病案管理委员会，制定出院病历归档管理制度，将病案归档率纳入绩效考核范围，制定奖惩措施，规定 3 个工作日内纸质病案未送至病案室签收，给予全院通报批评;7 个工作日后仍未送达，对医师组罚款，且每延续 3 日，追加 1 次罚款。限制病案迟交医师的系统权限，间接督促医师及时提交病案，规避惩罚。

（2）各临床科室成立病案归档质量管理小组，要求责任医师按照时限要求完成病历内容，病历完成后及时交接，不积压病案，小组长每日晨会通报病案归档情况。

（3）科室质控员认真审核病案内容，监督科室人员提高病案的书写质量，避免病案存在质量问题被退回，病案审核无误后立即送至病案室。

（4）在全院开展以提高病案 3 日与 7 日归档率为主题的病案归档活动，并于 2019 年 3 月深入到临床各个病区进行全面培训和责任分解。

2.3 检查阶段（Check）

检查执行的效果并将实施后各月病案的归档情况进行汇总，统计 PDCA 循环实施前后各月住院病案的 3 个工作日和 7 个工作日之内的归档率数据，根据病案归档率的环比增长率和定基比增长率判断归档率是否逐步提高以及提高程度。

2.4 处理阶段（Action）

总结检查结果发现结果与预期目标的差距，针对实施过程中发现的问题再次修订计划和方案，把遗留下来的问题在下一个PDCA 循环中解决，巩固病案归档管理取得的成绩并对出现的问题持续整改。

3  数据分析

3.1 住院病案归档率低的原因

PDCA 实施前各月出院病案迟归共 958 份，从人员、制度、方法和设备 4 个角度分析迟归原因，结果见图 1。人员因素主要涉及临床医师、病区护士和病案质控人员;设备因素指病案信息系统;制度因素指医院病案管理制度的制定与执行;方法因素指病案归档工作流程。

迟归原因中人员问题占比例最大，人员问题集中表现在：临床医师未在规定时间完成病历书写，档案人员未及时回收，质控人员未认真审核病案质量;其次为信息系统问题，信息系统问题表现在：病案无纸化水平低，集成打印功能不完善，病案归档追踪结果有偏差，归档率报表数据不准确;前 2 组因素累计构成比为 62.4%;制度执行问题表现在：病案归档管理制度不健全，惩罚执行力度不够;归档流程问题表现在：迟归病案预催交不及时和病案归档扫码不及时，影响病案归档效率。制度执行和归档流程问题共占 21.8%。

3.2 出院病案归档率持续改进效果

对比 PDCA 实施前后从 2018 年 11 月至 2019 年 8 月各月出院患者病案 3 日归档率与 7 日归档率数据。2018 年 11月份的 3日病案归档率仅为 60.10%，7日归档率仅为 88.52%，PDCA 实施前各月的 3 日归档率与 7日归档率增长缓慢。2019 年 3 月份至 8 月份通过PDCA 循环持续改进，3 日归档率、7 日归档率环比均为正增长，定基比呈阶梯式上升趋势，各月归档率较实施前稳步增长;其中 3 月份的 3 日和 7日归档率呈跨越式增长。2019 年 8 月份病案的 3日归档率达 90.89%，7 日归档率达 99.02%，其中8 月份的 3 日和 7 日归档率的定基比增长速度分别为51.23%，11.86%。归档率结果表明改进措施持续有效。

4  PDCA管理方法的质量提升探讨

4.1 PDCA 循环提升了归档率

PDCA周期管理方法有效地提高了医院第3天和第7天的归档率。实施后，最近3个月每个月7日的归档率均达到目标要求，而3个月的归档率则稳定在90%以上。稳定和持续改进仍然需要实现。PDCA周期管理规范了许多改进措施并使之制度化，有效提高了病历检索的管理水平，实现了病历月归档率的螺旋式上升，并确保工作的顺利进行，医疗记录档案继续发挥重要作用。

4.2 PDCA 循环提升了归档效率

PDCA的管理方法基于提高病历提交效率并建立有效的工作流程，以缩短病历提交时间。这种方法使所有病历工作者都可以参加客观的管理工作，以及分工合作和各个部门之间的合作。医院病历提交管理工作系统将病历提交率纳入绩效考核，组织病历提交率宣传活动，使病历及时提交住院人数是整个医院的共识，并增强了病历人员的责任感。加强各病房医务人员的病历书写时限培训和质量控制意识，增进对病历书写要求的了解和熟悉，提高病历书写效率。写病历。病房的医生，护士和病历室工作人员积极参与PDCA周期，以改善病历归档工作流程。从细节上讲，它不仅提高了病历档案的效率，而且营造了一种高效的组织文化氛围，对医务人员的行为产生了微妙的影响。

4.3 PDCA 循环促进了密切协作

PDCA周期管理促进医院职能部门的病历管理规则和条例的不断改进。病历管理委员会在促进医师与病历管理者之间的密切合作，紧密整合与病历工作相关的各个部门方面起到了重要的桥梁作用。在同一目标的指导下，从各个方面提高病历档案的效率。及时提交病历，保证了病历管理工作的顺利开展，加快了病历最终质量控制和病历统计的进度，有利于提高病历质量。及时报告病历首页数据，并及时进行病历统计，它缩短了复制患者病历的等待时间，简化了病历管理工作流程，并提高了病历服务的质量。这对于改善病历管理非常重要，值得进一步推广。

5  结语

PDCA 循环的管理方法可以用于解决病案管理问题，优化内部工作流程，提高整体工作效率，对病案归档率的持续提高有明显改善作用;准确分析原因并拟定对策，全体人员积极参与实施，各部门密切配合，持续推动，及时反馈问题并改进，才能促使 PDCA 管理工作的有序开展。PDCA 循环的过程中会有新的问题出现，因此在执行 PDCA 循环的过程中需要总结经验，稳定成绩，发现问题及时修订计划，调整措施并持续改进。病案归档 PDCA 循环管理作为一个支点，将持续推动医院病案工作流程及病案质量的全面改善。

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