心脏外科术中给药错误的分析及对策*

——梅 娜 李俊杰 张琳娟 韦延强 吴 越

我国用药错误管理专家共识[1]将用药错误定义为药品在临床使用及管理全过程中出现的，任何可以防范的疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。美国国家用药错误报告[2]、预防协调审议委员会(NCCMERP)预防医院用药错误指南[3]给出的用药错误定义，包括了药品处方、医嘱、标签、包装、调剂、分发、配制、给药、遵嘱性教育、监测监管等诸多环节。根本原因分析法(Root Cause Analysis, RCA)[4]是一种回溯性分析工具，目的是发现导致某个问题发生的真正原因，并采取相应的改善措施，从而避免类似事件再次发生。RCA主要包括事件调查、近端原因分析、确定根本原因、制定改进方案四个步骤[5]。

1 事件描述

某院手术室在2016年发生了两例心脏外科手术术中给药错误事件。

第1例：患者女，术前诊断为风湿性心脏病，在全麻下行“主动脉瓣置换+二尖瓣置换+三尖瓣置换术”，器械护士误将提前抽吸好的“鱼精蛋白”当成冲洗用的生理盐水给医生使用，因鱼精蛋白被稀释，冲洗量较少，故未造成不良后果。

第2例：患者男，术前诊断为冠状动脉硬化型心脏病，在全麻下行“颈动脉内膜剥脱+冠脉搭桥术”。在先行“颈动脉内膜剥脱术”时给予患者肝素45mg，随后进行“冠脉搭桥术”时，需要重新追加肝素，巡回护士误以为之前已给足剂量，医生下达口头医嘱也未听清，手术结束需给予“鱼精蛋白”中和时，才发现肝素给予剂量不足。发现后急查患者血流变，ACT等监测指标，未发现异常。后期随访，患者恢复良好。

表1“鱼精蛋白”给药不良事件时间序列表

时间事件补充资料11:00拔出静脉插管拔除静脉插管时器械护士较忙11:10洗手护士离开休息,留了1名被带教护士继续工作手术尾声,一切平稳11:15被带教洗手护士抽取5支“鱼精蛋白”,放置在器械台上备用台上此时有多只相同注射器,且无明显标识11:20心脏复跳后需要用温水冲洗温生理盐水使用吸水球抽吸11:21误将抽好的“鱼精蛋白”注射器递给医生11:22医生发现水温低,回递注射器给被带教洗手护士台上同时有冷水与鱼精蛋白均是低温11:23被带教洗手护士不清楚吸水球中有温盐水,顺手将注射器中的鱼精蛋白推入盛放温水的杯中混合后,又抽吸一管递给医生11:25发现错误巡回护士发现手术台上无抽取的鱼精蛋白,但手术还未到“鱼精蛋白”中和的时机11:27及时纠正鱼精蛋白冲洗量较少,且被稀释,故未造成不良后果

表2“肝素”给药不良事件时间序列表

时间事件补充资料15:00全麻下行“颈动脉内膜剥脱+冠脉搭桥术”15:45行“颈动脉内膜剥脱术”时给予患者肝素45mg16:35行“冠脉搭桥术”术中医生口头医嘱追加肝素用量洗手及巡回护士均陈述未听见口头医嘱17:30手术结束需给予“鱼精蛋白”中和时,发现肝素给予剂量不足17:35急查患者血流变,ACT等监测指标未发现异常17:40给予与肝素剂量相当的鱼精蛋白中和发现及时,处理迅速18:30测生理值正常后关胸,送回ICU

2 调查分析

2.1 成立RCA小组

手术室成立RCA小组，由手术室副主任任组长，成员包括手术科室护士长、心外科医生、质控小组人员、手术室护士，共8人。成员均接受过RCA培训。

2.2 完成事件描述表

本事件涉及手术室护士，采用同理心访谈技巧，根据时间序列表工具对手术相关人员进行访谈，访谈结果见表1～表2。

2.3 原因分析

分别绘制两次事件发生系统图，根据以下3个问题辨别是根本原因还是近端原因:(1)当原因不存在时，此问题还会发生吗?(2)若原因被纠正或排除，此问题会因相同因素而再次发生吗?(3)原因纠正或排除后仍将会导致类似事件的发生吗?答案是“否”为根本原因，答案是“是”为近端原因，汇总两次事件根本原因。

2.3.1 “鱼精蛋白”给药错误事件 近端原因：(1)洗手护士首次配合心脏手术；(2)操作台比较凌乱。根本原因：(1)缺少临床带教细则及考核标准；(2)缺少心外科洗手护士与巡回护士培训细则；(3)台上用物无醒目标识。

2.3.2 “肝素”给药错误事件 近端原因：(1)未听到口头医嘱；(2)配合护士无给药意识。根本原因：(1)缺少对心外科洗手护士与巡回护士的培训细则；(2)未制定心外术中给药流程及给药制度。

2.3.3 给药不良事件原因整合 两起给药错误事件均发生在心脏手术术中给药，剖析原因后发现，有共性原因，且发生时间间隔短，因此将共性原因合并。整合后根本原因：(1)缺少临床带教细则及考核标准；(2)缺少对心外科洗手护士与巡回护士的培训细则；(3)手术台上物品无醒目标识；(4)未制定心外术中给药流程及给药制度。

2.4 制定改进措施

根据手术给药错误事件的根本原因，RCA小组制定了整改措施。见表3。

2.5 实施改进措施

2.5.1 制定心脏专科带教细则 带教分为初期和二次：(1)初期洗手带教两周为基础，结束后要通过1期考核；独立配合手术后达到一定的手术配合量，完成学习心得3篇后可申请2期考核，2期考核合格心外洗手配合带教结束。(2)二次带教要求本人申请。因长时间未配合心脏手术，期望再次被带教洗手，可提出申请，重点学习。

2.5.2 制定心外洗手和巡回培训考核细则 培训细则包括培训目的、培训人员、培训内容以及实施细则，培训结束后进行考核评价。考评内容包括学习态度、专科知识、手术配合3个维度。其中，学习态度包括完成学习培训记录、完成学习笔记、能主动学习3个条目；专科知识包括基础器械识别、另加器械识别、一次性用物使用等3个条目；手术配合包括换瓣手术、房室缺、架桥手术、大血管(从用物准备、手术配合、用物处理、配合例数4方面评价)，及手术用药(从用药、给药时机、剂量3方面评价)等5个条目。评价等级分为“优秀、良好、一般”，分别赋分“10分、8分、6分”。

表3改进措施及完成时间表

编号影响因素对策目标责任人完成时间1缺少临床带教细则及考核标准制定心外科新轮转人员的考核标准,将给药方法的掌握列为重点考核内容;制定手术室带教细则,带教阶段不允许被带教人员独立完成手术配合所有专科严格执行带教标准,考核合格后,才能独立上岗梅娜吴越1周2缺少心外科洗手护士与巡回护士培训细则制定心外科巡回护士培训细则:将巡回护士的给药培训列为重点;制定心外科洗手护士培训细则:将术中给药作为洗手护士的培训重点严格执行心脏手术的培训标准,全体心脏组人员掌握工作流程,尤其是给药作为重点梅娜张琳娟1周3手术台上药品无醒目标识制作心脏手术专用灭菌药品标签,便于不同药品的区分不同颜色灭菌标签区分手术台上不同药品张琳娟韦延强2周4未制定心外术中给药流程及给药制度制定心外手术术中给药SOP,并将流程上墙;心外组长对全员进行心外手术常用药物及输液的管理培训详细的给药流程张贴上墙,即使新人入心脏组,也可根据流程图安全给药韦延强李俊杰2周

图1 心外肝素化规范用药流程

表4改善期间各项目持续状态

项目第一周第二周第三周第四周给药流程知晓率(%)92.2098.6099.3099.80带教老师在岗率(%)93.4099.1099.80100.00相关配合人员满意度(分)91.8±5.498.5±1.299.3±0.599.6±0.2

2.5.3 制作器械台上灭菌醒目标识 使用不同颜色的灭菌标签标注不同药品，如红色标注肝素钠，白色标注鱼精蛋白，绿色标注生理盐水等。

2.5.4 制定规范化给药流程 制定规范化给药流程并张贴上墙，醒目易懂，方便室内工作人员随时核对以及学习。心外肝素化规范用药流程见图1。

3 改进效果

心外科手术由心外专科组人员配合完成，心外组护士均工作5年以上，有配合手术相关经验。同时，规范了心外手术的带教、培训和考核原则，并延伸到其他专业组，制定了手术室系统的各专科带教细则，成立了培训组，完成了一系列专科手术配合模板，制作相关SOP，科室工作的规范性有了明显提升。护士的专科技能在规范的带教后也有了明显提升。RCA小组改善措施执行后未发生同类事件。参与心外科手术全体人员给药流程知晓率不断提高。手术期间带教老师在岗率持续上升。随访手术医生、体外循环师对心外科手术配合术中给药情况满意度上升。见表4。

4 结语

医疗环节的错误大多来自不良的体系设计、作业流程、工作条件等因素，人员仅是在特殊条件下被诱导而造成错误。RCA能识别潜在的系统因素，不局限于对个人行为的检讨[6]。虽然难以避免人犯错误的人本原因, 但可以对系统过程加以改进, 减少缺陷发生, 保障医疗安全[7]。应用RCA分析错误案例弥补了传统方法仅解决单一事件、治标不治本的管理缺陷，帮助寻找作业流程及系统设计风险，从而采取正确行动[8]。

通过对两例给药错误事件分析可以看出，任何操作都应该有规范的操作流程，系统的培训计划，且每一位执行者必须严格遵守，这是杜绝不良事件发生的先决条件。手术团队中，手术医生、麻醉医生、护士都有不同分工，协同并准确无误的完成相关操作，可保证术中患者安全。医院应规范医疗流程，标识明确，定位放置，制度上墙；医生、护士应严格遵守，规范操作，规范带教，考核上岗。另外，科室应建立非惩罚性的不良事件上报制度和流程，正确地引导护理人员积极上报不良事件。当不良事件发生后，应用RCA进行分析，可使事件的关键不再是追究个人，而是查找系统原因[9]，通过改善系统和流程中的缺点和风险，并采取正确的措施加以完善、改正，才能真正达到保障患者安全，提高临床护理质量，营造安全护理文化氛围的目的。