MRI 对外在型输尿管子宫内膜异位症的诊断价值

马 军 蔡彦茂

子宫内膜异位症（EMS）多发生于卵巢、子宫骶骨韧带等部位，而发生在泌尿系统仅占1%～2%，其中输尿管EMS 发生率居泌尿系统EMS 的第二位[1]。输尿管EMS 临床症状缺乏特异性，临床上泌尿外科医生认识不足，可能出现误诊、漏诊，进而导致泌尿系统梗阻，甚至出现肾功能损害。因此，输尿管EMS 的早期诊断具有重要意义，而影像学检查是较为理想的无创辅助诊断方式[2]。对于输尿管EMS而言，CT、MRI 可以确诊病变的位置，包括腔内、腔外及输尿管周围的解剖关系，更重要的是还可以比较准确地了解狭窄部位病变性质[3]。根据Iosca 等[4]的研究结果，CT 对于输尿管EMS 诊断的灵敏度为72.2%，因此临床上部分学者对输尿管EMS 的患者进行了CT 的影像学特征总结以指导泌尿外科医生的早期的临床诊断[5-6]；相比之下，MRI 对输尿管EMS诊断的灵敏度高达91%[7]，但相应总结报道较为缺乏。基于此，我们回顾性分析了我院2011 年1 月-2019年1 月收治的7 例外在型输尿管EMS 患者，对其MRI 表现进行总结分析，现报道如下。

方 法

1.一般资料

回顾性分析7 例手术证实输尿管外在型EMS 患者，年龄28 ～44（37.4±5.4）岁。发生部位及临床表现：左侧6 例，右侧1 例，均发生于输尿管下1/3段或累及膀胱壁；患者可伴有明确痛经史，可伴有腰痛、腰酸、肉眼血尿，有盆腔手术史者3 例（表1）。

2.MRI 增强检查

使用西门子 3.0T 超导磁共振扫描仪（MAGNETOM Verio 3.0T）。检查前禁食4～6小时，肌注山莨菪碱或胰高血糖素以减少肠蠕动，膀胱充盈适度，采用体部相控阵线圈，快速自旋回波及梯度回波序列，轴位、冠状位及矢状位多层面扫描。成像条 件：T1WI（TR400 ～600ms，TE10 ～20ms），T2WI（TR2000 ～2500ms，TE20 ～80ms）。FOV24 ～30cm，层厚5 ～8mm，扫描范围为耻骨联合到髂动脉分叉处。

3.CTU

采用飞利浦256 排螺旋CT 进行腹部扫描（Brilliance iCT）。扫描参数：扫描参数： 层厚5.0mm，管电压120kV，管电流350mA，旋转时间0.4 秒。1例仅行平扫，7 例行平扫和增强扫描。增强扫描者经肘前静脉以3 ～4ml/s 流率团注非离子型对比剂（碘帕醇370 mgI/ml）80ml，行动脉期、实质期和延迟期三期扫描。

4.观察内容

由两位放射科副主任医师共同读片，经讨论、协商并达成一致的诊断意见。MRI 观察指标包括：病灶位置、大小、形态、边缘情况、信号特征以及与周围脏器的关系等；CTU 主要观察肾盂、输尿管扩张及积水情况。

5.手术及病理

2 例患者行输尿管狭窄段切除和输尿管断端吻合术；5 例患者行输尿管狭窄段切除及输尿管膀胱再植术，部分同时行卵巢或部分膀胱切除术。所有患者术后常规病理学检查证实为外在型输尿管EMS，其中3例行免疫组化检查：ER(+)，PR(+)。

图1 女性，39 岁，手术证实右侧输尿管EMS，*提示病灶位置。患者同时有子宫腺肌病和双侧卵巢囊肿。A.T1WI 图像中病灶实性部分呈混杂等信号，囊性部分为高信号；B.增强T1 相（脂肪抑制）图像中病灶不均匀强化；C.T2WI 上病灶实性部分信号混杂稍高，囊性部分为高信号；D.输尿管（箭头）可在T2WI 上观察到，与病灶可有较为清晰的界限；E.可见患者右侧肾盂显著积水。

结 果

图2 女性，28 岁，手术证实左侧输尿管EMS，*提示病灶位置，但输尿管在各序列图像中均无法准确辨认。患者同时有双侧卵巢囊肿。A.T2WI 图像中示子宫后方病灶位置，呈低信号；B.T1WI 图像中示左侧等信号病灶；C.增强T1 相（脂肪抑制）图像中病灶无明显强化；D.在T2 脂肪抑制序列中呈低信号；E.CTU 示左侧肾盂和输尿管中度扩张。

表1 输尿管EMS 患者一般资料

5 例患者在MRI 上可看到病灶和输尿管间隙消失，但仍可见较为清晰的界限，病灶呈囊实性肿物外源性压迫输尿管，其本身与子宫或者附件界限不清，可累及阴道、直肠、卵巢受累、子宫骶骨韧带等结构。实性部分在T2WI 上呈混杂等或者稍高信号，T1WI呈等或者低信号，囊性部分在T1WI 和T2WI 上均呈高信号，并可有不均匀强化。此类患者常常伴有明显的输尿管扩张和肾盂积水，MRI 或CTU 上可见到在梗阻水平以上的输尿管与肾盂扩张（图1）。

2 例患者可见输尿管旁有T1WI 高或等信号、T2WI 低信号的实质性结构包绕，囊性结构少见，病灶增强未见明显强化。输尿管与病灶界限不清，常常无法在MRI 上准确定位，梗阻水平以上可有中度肾盂扩张表现（图2）。

讨 论

输尿管EMS 根据病灶的发生部位分为外在型和内在型，前者多为医源性种植，如妇产科手术后，属于外在性病变，主韧带、宫骶韧带或后腹膜受子宫内膜异位灶累及以后，再蔓延至输尿管，输尿管外周组织或输尿管外膜受浸润后，引起输尿管及其周围组织纤维化；而后者可能来源于淋巴或者血行转移的输尿管黏膜层及管腔内的病灶[8]。外在型输尿管EMS 发生率显著高于内在型，约为1.4:1[2]。因此，尽管输尿管EMS 临床上整体而言较为少见，但外在型输尿管EMS 的病例报道数量仍在增加。由于早中期的外在型输尿管EMS 未侵入输尿管黏膜，临床症状更为轻微，大多数患者直到出现肾盂积水、肾功能损害等表现才来就医（本研究的7 例患者皆如此），因此我们认为，对于育龄期妇女有周期性血尿、反复泌尿系统症状并伴有妇科病史，尤其是盆腔手术者，泌尿外科医师均因考虑本病的可能，而熟悉外在型输尿管EMS 的MRI 影响学特点能有效提高本病的早期诊断率。

MRI 能较为清楚显示输尿管病变的生长方式和范围，并可观察输尿管的走向和病灶的部位、大小、形态和周围组织受侵情况。MRU 更能进一步清楚显示输尿管的病变部位、范围、形态和周围情况，因此，MRI 对于外在型输尿管EMS 具有较为重要的辅助诊断意义。通过对本研究的7例患者进行MRI图像分析，我们初步认为该类患者的MRI表现可分为以下两类。

第一类患者常有明显的囊实性病灶，且病灶与输尿管可有较为清晰的界限。对于该类患者而言，我们认为属于外在型输尿管EMS 的早期患者。因为从本质上而言，囊实性的病灶是由异位的子宫内膜组织受到性激素的周期性影响导致出血和早期纤维化形成[1]，因此，该种病灶在MRI 上表现为混杂的出血信号，甚至可见液体平面。同时，由于外源性病灶尚未完全侵入输尿管或者未完全穿透输尿管内黏膜，在MRI 上常常表现为较为清晰的病灶-输尿管界限，而输尿管扩张和肾盂积水主要因为外源性压迫引起，但扩张、积水以及肾功能损伤程度常常与压迫造成的梗阻程度有关，严重的外源性压迫可能会造成明显的输尿管或肾盂积水。

第二类患者常常有较长的病史（本研究中2 例患者症状持续时间分别为7 个月、5 个月），且可伴有肉眼血尿，可能由穿透输尿管内壁黏膜的病灶引起。对于该类患者，由于病程较长，异位的子宫内膜反复出血、刺激周围组织，局部病灶主要为纤维化，因此在MRI 上可表现为无明显强化的病灶组织，MRI 上常表现为T1WI 高或等信号、T2WI 低信号的实质性结构。

综上所述，MRI 是早期诊断外在型输尿管EMS的重要方法，但尽管如此，该类疾病在影像学上有时很难很难与输尿管尿路上皮癌、输尿管息肉、输尿管结核等疾病相鉴别，这就需要必要时行输尿管镜下或开放手术活检明确诊断[3]。