对比经皮射频消融术和经腹腔镜下肝切除术治疗Ⅰa期原发性肝癌的临床效果

王家欢 李震

目前，原发性肝癌已成为我国第4位恶性肿瘤疾病和第3位致死性肿瘤疾病，对我国人民健康水平的威胁已日趋严重[1]。Ia期原发性肝癌是指单个肿瘤直径≤5 cm，无血管侵犯及转移，同时肝功能分级Child-Pugh A/B的原发性肝癌[2]。文献报道，针对小肝癌治疗，推荐方案为行经腹腔镜下肝切除术，该术对于延长患者的生存时间具有较为理想的效果，然而，部分患者经腹腔镜下肝切除术后未能达到预期效果，容易复发[3]。经皮射频消融术(PRFA)是通过CT或B超引导，直接定位肿瘤组织，通过电极融解病灶，达到消除肿瘤细胞的目的[3]。本研究对比经皮射频消融术和经腹腔镜下肝切除术治疗Ⅰa期原发性肝癌的临床效果，旨在为临床提供指导。

资料与方法

一、 一般资料

选取湖北省罗田县人民医院2015年1月到2017年1月间收治的Ia期原发性肝癌患者114例。纳入标准[4，5]：①经组织学或细胞学诊断为原发性肝癌；②肿瘤直径≤5 cm；③无血管侵犯及肝外转移；④肝功能分级Child-Pugh A/B；⑤患者及家属签署《知情同意书》。排除标准：①心、脑、肾等重要组织器官严重疾病；②免疫、血液系统疾病；③哺乳期或妊娠期妇女。本研究符合《赫尔辛基宣言》，并通过医院伦理委员会批准进行。采用随机数字法将114例患者分为PRFA组和腔镜组，每组各57例。PRFA组男性31例，女性26例，年龄49～88岁，平均年龄(67.2±15.8)岁，肿瘤平均直径(4.27±1.39)cm，肝功能分级Child-Pugh A 38例，Child-Pugh B 19例，肿瘤数目多发13例，单发44例。腔镜组男性34例，女性23例，年龄48～87岁，平均年龄(66.2±16.9)岁，肿瘤平均直径(4.33±1.44)cm，肝功能分级Child-Pugh A 42例，Child-Pugh B 15例，肿瘤数目多发11例，单发46例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

二、 治疗方案

(一) PRFA组 患者取平卧位，在B超或CT引导下定位穿刺，行静脉麻醉联合0.5%利多卡因局部麻醉。采用冷循环射频系统(美国Radionics，型号：C001-Tip)进行射频消融。在B超或CT引导下确定穿刺方向，方向为肿瘤长径延长线方向。将电极针插入肿瘤组织底部，设置射频输出功率为135～155 W，开始进行射频治疗，持续15～18 min。射频消融期间，为保证周围胆道、血管、脏器，不得随意改变射频范围。射频消融结束后，为止血和消融电极针通道，将电极针尖加热至75℃再缓慢拔出。

(二) 腔镜组 患者取仰卧位，气管插管，并行静吸复合全麻。采用四孔法切肝。于脐下作1 cm切口，放置气腹针，利用CO2建立气腹，并维持腹压在12～14 mmHg，同时该孔作为观察孔。操作孔位置依据肿瘤位置决定，原则上操作孔与肿瘤组织呈等腰三角形，同时主操作杆与肝脏具有一定角度。插入观察镜及操作杆，观察腹腔及肿瘤组织情况。首先游离肝脏，接着分离肝十二指肠韧带的血管、胆道，切除肝脏肿瘤，并结扎血管、胆道，必要时进行肝门阻断，最后观察有无活动性出血，冲洗腹腔，放置引流管。

三、观察指标

比较两组患者出血、肺部感染、疼痛、恶心呕吐发生情况；比较两组患者治疗前后ALT、AST水平；比较两组患者生存时间和无瘤生存时间。

四、检测方法

抽取患者清晨空腹肘静脉血5 mL，通过全自动生化分析仪(日本日立，型号：7110)检测患者血清ALT、AST水平。所有操作均按照使用说明书严格进行。

五、统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，正态分布的计量资料以(均数±标准差)表示，进行t检验。计数资料以[例数，率(%)]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、 两组患者并发症发生情况比较

PRFA组患者均顺利完成射频消融术；腔镜组患者均顺利完成经腹腔镜下肝切除术，无中转开腹。治疗后，PRFA组患者的并发症总发生率为7.02%(4/57)，腔镜组患者的并发症总发生率为24.56%(14/57)，PRFA组患者并发症总发生率显著低于腔镜组，差异有统计学意义(χ2=7.00，P<0.05)。

二、 两组患者治疗前后肝功能比较

治疗前，两组患者血清ALT、AST水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗1个月后，两组患者肝功能水平均显著优于治疗前，且PRFA组患者肝功能水平显著优于腔镜组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

三、 两组患者生存时间和无瘤生存时间比较

治疗后，PRFA组患者生存时间和无瘤生存时间分别为(34.29±2.88)个月和(27.14±4.16)个月，腔镜组患者生存时间和无瘤生存时间分别为(28.30±4.11)个月和(22.67±3.99)个月。PRFA组患者生存时间和无瘤生存时间均显著优于腔镜组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

原发性肝癌是一种起源于肝细胞或胆管细胞的恶性肿瘤疾病[6]。患者初期常无特殊临床表现，随着病情及肿瘤组织生长，可出现门静脉高压、脾肿大等临床症状[7]。目前，有明确的Ia期原发性肝癌手术指征，可通过实施外科手术进行根治性切除治疗。然而，由于对于肿瘤边界的安全范围缺乏准确界定，对周围毗邻的正常结构组织损伤，或肿瘤组织过大等原因，外科手术根治性切除的临床效果及安全性难以保证[8]。

本研究中，PRFA组患者均顺利完成经皮射频消融术；腔镜组患者均顺利完成经腹腔镜下手术，无中转开腹。PRFA组患者并发症总发生率显著低于腔镜组，差异有统计学意义。治疗1个月后，两组患者肝功能水平均显著优于治疗前，且PRFA组患者肝功能水平显著优于腔镜组，差异均有统计学意义。治疗后，PRFA组患者生存时间和无瘤生存时间均显著优于腔镜组，差异均有统计学意义。上述结果提示：PRFA的安全性较高，对于肝脏创面影响较小，并发症发生情况得到明显改善，有利于肝功能恢复。患者接受PRFA后，生存时间和无瘤生存时间，均得到有效延长。分析原因可能如下：PRFA是一种在影像学引导下进行穿刺肝脏的局部消融技术，通过物理热消融技术使得肿瘤组织坏死[9]。作用机制是通过穿刺电极通电后的射频热效应，有效消融肿瘤组织，使得癌细胞均失去活性，从而达到治疗癌变的临床效果[10]。PRFA的手术指征为：①肿瘤组织直径≤5 cm；②无癌栓形成；③未侵犯毗邻组织；④肝功能分级Child-Pugh A/B[11]。PRFA的手术指征恰与Ia期原发性肝癌的分期标准大致相符合。研究证实，PRFA具有临床适应性广、创伤面积小、创面愈合快、可重复性等优势[12]。经腹腔镜下肝切除术，是通过在腹腔镜直视下，进行肝脏部分切除。该术由于患者疾病进展，肿瘤大小及自身情况，如年龄、性别等均具有相当大的差异，因此许多患者无法耐受经腹腔镜下肝切除，失去通过外科手术根治的机会，及时进行根治性手术切除，效果也不理想[13]。PRFA创伤较小，同时经皮穿刺活检能够有机会发现极小的影像学无法提示的癌变斑点，从而准确设置射频功率，提高安全性[14]。文献报道，原发性肝癌的病死率极高[15]。因此，作为临床医师需要通过治疗最大限度地延长患者的生存时间，同时提高患者的生活质量。PRFA仅在皮肤进行穿刺治疗，穿刺口愈合快，创伤小，大多数患者均可耐受。经腹腔镜下肝切除术则对患者基本情况要求较为严格，患者需耐受静吸复合全麻，同时在操作过程中需要对腹腔脏器进行游离、牵拉并切除肝肿瘤，使得术后愈合较PRFA慢，同时风险较PRFA大[16]。

目前，尚无办法安全准确的界定肿瘤组织直径>5 cm的原发性肝癌的射频消融范围，因此对于肿瘤组织>5 cm的原发性肝癌患者，不推荐应用PRFA治疗。本研究的纳入样本量较少，同时缺乏多中心联合研究，故得出的结论仅具有一定的参考意义。

综上所述，针对治疗Ia期原发性肝癌，PRFA同经腹腔镜下肝切除术比较，能够更有利于肝功能恢复，从而更加有效延长患者的生存时间和无瘤生存时间，同时降低并发症发生率，值得在临床推广。

表1 两组患者治疗前后肝功能比较(±s)