慢性乙型肝炎初治后转换恩替卡韦干预的耐药及疗效观察

马春明 张锁才 史罗明 吴剑明 周根法 郑剑

恩替卡韦属2’-戍环脱氧鸟嘌呤核苷类似物，抑制HBV聚合酶活性较阿德福韦、拉米夫定高。据报道，恩替卡韦可抑制HBV DNA多聚酶启动及正链合成与复制、自mRNA前基因组反转录负链，对初治者治12个月时无耐药，6年仅1.3%[1]。本研究观察慢性乙型肝炎患者采用阿德福韦酯+拉米夫定初始联合治疗后转换为恩替卡韦干预的疗效及耐药性，报道如下。

资料与方法

一、 一般资料

2012年10月至2015年12月常州市第三人民医院收治的慢性乙型肝炎患者124例，获我院医学伦理委员会批准。纳入标准：(1)参照《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[2]，慢性HBV感染；HBsAg阳性或阴性；(2)年龄>18岁；(3)均已接受阿德福韦酯+拉米夫定初始联合抗病毒治疗>12个月，无相关药物禁忌证；(4)获知情同意。排除标准：(1)伴失代偿性肝硬化临床表现，凝血酶原活动度<60%，血清总胆红素>35 μmol/l，白蛋白<35 g/L；(2)既往有腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病；(3)恶性肿瘤；(4)自身免疫性、药物性、酒精性肝病等所致肝功能异常者；(5)糖尿病、高血压；(6)伴甲、丙、丁、戊型肝炎及其他病毒感染；(7)伴严重心脑血管、内分泌、呼吸、血液、泌尿系统等原发疾病或精神病患；(8)妊娠期或哺乳期妇女。按照抽检随机对照法，将所有患者分为两组，各62例，两组临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

二、 方法

(一) 治疗方法 对照组仍按原方案治疗，予阿德福韦酯(江苏正大天晴药业)10 mg，1次/d；拉米夫定(苏州葛兰素史克制药)100 mg，1次/d[3]。观察组治疗方案替换为恩替卡韦干预，即口服恩替卡韦(中美上海施贵宝制药)0.5 mg，1次/d。两组均治疗3年。

(二) 检测方法 HBV血清标志物使用电化学发光法检测，试剂购自美国雅培公司；采用荧光定量PCR仪(ABI7000型，美国ABI公司)，行定量检测，治疗后HBV DNA阴性设定为<103 IU/mL，试剂购自杭州艾康生物技术有限公司；HBV耐药突变位点检测使用采用直接测序法，试剂购自上海基因科技股份有限公司。运用全自动分析仪(瑞士罗氏公司，COBAS 8000型)，以免疫比浊法测定尿β2-微球蛋白、尿视黄醇结合蛋白；肾小球滤过率估计值按公式计算，即肾小球滤过率估计值=175×血肌酐1.234×年龄0.179(女性×0.79)，当肾小球滤过率低于50 mL·min-1·(1.73 m2)-1时，则判断为肾功能损害。相关指标正常参考范围：尿β2-微球蛋白为0～0.025 g/mol，尿视黄醇结合蛋白为0～0.025 g/mol。

三、 观察指标

所有患者均采用门诊复查方式随访3年，每隔3个月门诊复查一次，观察两组随访1、2、3年时病毒学应答及基因耐药率、血肌酐、肾小球滤过率、尿视黄醇结合蛋白、尿β2-微球蛋白变化。

四、 统计学方法

结 果

一、 两组不同时间段病毒学应答及基因耐药率比较

观察组随访3年时HBV DNA转阴率显著高于随访1年(P<0.05)，对照组随访3年时基因耐药发生率显著高于随访1年(P<0.05)；观察组随访2、3年HBV DNA转阴率显著高于对照组(P<0.05)，基因耐药发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

二、 两组各时点血肌酐、肾小球滤过率对比

对照组随访1、2、3年血肌酐有不同程度升高，肾小球滤过率有不同程度下降，其中随访2、3年时血肌酐显著高于随访1年(P<0.05)，随访3年时肾小球滤过率显著低于随访1、2年(P<0.05)；而观察组血肌酐、肾小球女滤过率基本保持基线水平。观察组随访1、2、3年血肌酐均显著低于对照组(P<0.05)，肾小球滤过率均显著高于对照组(P<0.05)，见表3。观察组随访2、3年时血肌酐较基线上升>50 μmol/L的比例显著低于对照组(P<0.05)，随访1、2、3年时肾小球滤过率较基线下降30%的比例显著低于对照组(P<0.05)，见表4。

三、 两组各时点尿视黄醇结合蛋白、尿β2-微球蛋白对比

随访2、3年，观察组尿视黄醇结合蛋白及尿β2-微球蛋白异常率显著低于对照组(P<0.05)，见表5。

表1 两组一般资料比较

表2 两组不同时间段病毒学应答及基因耐药率比较[n(%)]

注：#取校正检验卡方值；与同组1年比较，①P<0.05

表3 两组各时点血肌酐、肾小球女滤过率对比(±s)

注：与同组1年比较，①P<0.05；与同组2年比较，②P<0.05

表4 两组各时点血肌酐、肾小球滤过率对比[n(%)]

注：#取校正检验卡方值；与同组1年比较，①P<0.05

表5 两组各时点尿视黄醇结合蛋白、尿β2-微球蛋白对比[n(%)]

讨 论

本研究发现，观察组随访2、3年HBV DNA转阴率明显高于对照组，基因耐药发生率明显低于对照组，证实慢性乙型肝炎患者阿德福韦酯+拉米夫定初治后转换为恩替卡韦干预，能有效提高病毒学应答率，降低耐药发生率，与Seto等[4]研究一致。赖玺杰等[5]也证实，慢性乙型肝炎患者初始阿德福韦酯+拉米夫定联合治疗方案替换恩替卡韦单药治疗，能提高病毒学应答率，减少耐药发生率。相较于恩替卡韦，核苷类似物(如阿德福韦酯、拉米夫定等)临床耐药发生率较高，与rtL180M/rtM204(I/V)位点突变相关。笔者认为，在阿德福韦酯+拉米夫定初始联合治疗未出现基因突变前，转换为恩替卡韦干预，能预防耐药发生；而本研究中，两组均出现阿德福韦酯临床耐药，其中观察组治疗方案替换为恩替卡韦干预，病毒学应答率明显提高。

本研究发现，随访1、2、3年，对照组血肌酐有不同程度升高，肾小球滤过率有不同程度下降；而观察组血肌酐、肾小球滤过率基本保持基线水平，提示患者阿德福韦酯+拉米夫定初治后转换为恩替卡韦干预，能降低肾功能损害发生率。长期使用阿德福韦酯，不良反应较多，多表现为肾毒性。有报道发现，长期接受阿德福韦酯+拉米夫定联合抗病毒治疗的292例慢性乙型肝炎患者随访16、36个月时，肾功能损害发生率分别为9.6%、7.5%，随访5年时，肾功能损害发生率达10.5%，而阿德福韦酯是诱发肾功能损害关键因素[6]。Shimizu等[7]也报道长期使用阿德福韦酯，会导致患者肾小球女滤过率降低、血肌酐升高，诱发肾小管损伤，具体机制尚未明确。笔者推测其可能机制如下：(1)肾近端小管阴离子转运蛋白-1对阿德福韦酯的亲和力相对较强，使肾近端小管细胞内易发生药物聚集；(2)阿德福韦酯对线粒体存在一定毒性作用，易诱发线粒体变形、肿胀，减少线粒体DNA，诱导肾小管对视黄醇结合蛋白、β2-微球蛋白等尿微量蛋白重吸收明显减少，引起肾功能损害。慢性乙型肝炎患者每3～6个月行肾功能复查，但肾小管功能检查并不包括在内，部分患者各项复查结果虽处于正常状态，实际上肾功能已出现损害；而临床检查发现血肌酐升高或肾小球滤过率降低时，往往预示患者肾功能损害已比较严重。

本研究发现，观察组随访2、3年尿视黄醇结合蛋白及尿β2-微球蛋白异常率较对照组低，提示示恩替卡韦对阿德福韦酯长期使用致肾功能损害具有预防作用，与Craig等[8]研究相似。尿视黄醇结合蛋白、尿β2-微球蛋白属阿德福韦酯相关性肾损害早期评估指标，长期接受阿德福韦酯+拉米夫定联合治疗者复查血常规等时，需复查尿微量蛋白，观察肾小管功能，以便及时调整治疗方案，预防肾功能损伤。

综上，对已接受阿德福韦酯+拉米夫定初始联合抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者替换成恩替卡韦，能提高病毒学应答，减少耐药发生率，预防长期使用阿德福韦酯致肾功能损害。但本研究样本量偏小，观察时间短，远期疗效并不明确，有待今后深入探讨。